1、 高位复杂性肛瘘手术治疗 78 例临床分析【摘要】目的 总结高位复杂性肛瘘的临床手术治疗经验。方法 对高位复杂性肛瘘 78 例施行手术治疗，治疗方法有亚甲蓝寻找内口，分段对口引流、橡皮引流、切开挂线等。结果 一次手术治愈75 例，治愈率 96.15，3 例好转；二次手术治愈 3 例，治愈率100。患者均无肛门变形、狭窄及大便失禁等后遗症。结论 患者均无肛门变形、狭窄及大便失禁等后遗症。术后随访无复发，未发现肛门失禁、畸形、肛门狭窄、移位等后遗症。【关键词】高位复杂性肛瘘 手术治疗中图分类号：r657.16 文献标识码：b 文章编号：1005-0515（2012）1-065-021 前言肛瘘是肛
2、管直肠与肛门周围皮肤之间的异常通道，其发病率高，在肛肠科仅次于痔疮。高位复杂性肛瘘是目前治疗的一个难点，高位肛瘘一旦形成，必须采取手术方法。唯有手术才能彻底清除感染灶从而达到治愈的目的，药物治疗主要是控制感染、减轻症状和防止发展1。目前虽然手术治疗方法较多，但各种方法均有一定的局限性，不同程度上都存在弊病，难以达到满意的疗效。近年发现，高位复杂性肛瘘患病十年以上者发生癌变的可能性增大。为了探索较理想的手术方式，我们应用解剖学肛瘘切除术，结合中医传统的高位挂线、低位部分缝合等疗法，对我院自 2006 年 6 月2010年 9 月高位复杂性肛瘘 78 例施行手术治疗，取得了较满意的效果，现报告如下
3、：2 临床资料2.1 一般资料本组 78 例，男 54 例，女 24 例；年龄 1976 岁，平均(36.05.0)岁。其中 2550 岁 54 例。病程 3 个月26 年，平均(285)个月。本组 46 例为 1 个内口，17 例为 2 个内口，3 个内口以上 9 例，外口最少为 2 个，最多为 7 个，外口距肛缘最远为16cm。其中全马蹄型肛瘘 16 例，半马蹄型肛瘘 28 例，合并急性感染 19 例。诊断标准参照国家中医药管理局 1994 年颁布的中医病症诊断疗效标准复杂性肛瘘诊断。2.2 诊断方法指诊：通过指诊肛瘘准确率达 98以上，通过指诊可了解瘘道走行方向，炎性浸润范围，并配合探针
4、定位内口位置。肛窦钩检查：以窥器伸入肛门，可见有红肿炎症的肛窦，内口多在此处。探针检查：探针可探明瘘道走向并根据所罗门氏定律推测内口位置，用探针从瘘外口伸入瘘管，示指伸入肛管，多数探针可在齿线处的内口穿出。美蓝标记：将 1 块适中的纱布放置于肛门内，而后将 5的亚甲蓝水溶液由外口注入瘘管，然后轻轻将纱布拉出，观察内口的位置。着色最显著处，以肛窦钩或探针探查，多数可发现内口。磁共振成像检查：对复杂的继发性肛瘘、马蹄形肛瘘、复发瘘等在临床上难以准确定位瘘管的病例，磁共振成像有其绝对的优越性和准确性，既可提高手术成功率又可用于监测肛瘘愈合情况2。2.3 治疗方法术前检查血常规，出凝血时间，心电图及其
5、他相关检查，皮肤准备。术前 ld 清淡饮食，术前 ld 晚口服缓泻剂，术前清洁灌肠。采取腰麻或低位硬膜外麻醉，取胸膝位，或取病灶侧卧位。严格按肛门会阴手术常规消毒手术区域，1/1000 新洁尔灭液消毒肛管及直肠下段，生理盐水、甲硝唑液冲洗直肠下段。探针由外口探入，基本明确方向后，5ml 注射器抽吸亚甲蓝 2ml用注射用水稀释至 5ml，换造影针头，先向肛门内纳入一敷料块，注意勿染上亚甲蓝，从外口注入 35ml 亚甲蓝稀释液，按摩外口以使药液沿管腔走行，取出肛门内敷料块，检查上面着蓝色最深处为瘘管内口。有一部分病史较久者因管道不通不着色。将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，在肛管齿线附近找到内口。将
6、探针从瘘管内口完全拉出，沿探针及亚甲蓝着色的瘘管壁切开，尽量不损伤肛门括约肌为原则，至瘘管与括约肌垂直位时，在探针头端结扎一粗丝线，再在粗丝线末端结扎橡皮筋，然后将探针自瘘管退出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。提起橡皮筋，切开皮肤粘膜及内括约肌、外括约肌皮下、浅部，交叉拉紧橡皮筋两端，预留 1.01.5cm 肌束，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并作双重结扎，然后松开止血钳，刮匙搔扒瘘管内口，彻底清除感染部位，对于相邻感染肛窦，一并切开搔刮，刮除瘘管壁上亚甲蓝着色的坏死组织，剔出瘘管，修剪创缘至平整。将切开的创面彻底止血。在肛门镜下用消痔灵注射液(1：1)注射内口以
7、上部位直肠粘膜及 3、7、11 点母痔区，查无出血，置入玉红生肌膏纱条，纱布块塔形紧压伤口，宽胶布固定，打“丁”字带3。2.4 术后处理术后立即注射 0.8复方盐酸利多卡因注射液 15ml 于创面肌层处，缓解术后因括约肌痉挛引起的疼痛。给予半流食，适当补充液体，3 天后改为普食。术后第 3 天排便为宜，便秘者酌情口服缓泻剂，保持大便通畅。每日或便后换药，创面用 2过氧化氢、甲硝唑依次冲洗，给予玉红生肌膏油纱填紧，以防止分泌物流向缝合处污染伤口。碘伏棉球消毒缝合创口，无菌敷料覆盖胶布固定。术后第 3 天局部检查，如有炎性反应可拆线或间断拆除缝合线，如无炎性反应在术后第 57 天拆线。橡皮筋一般在
8、 10 天左右脱线，如未脱，可再次紧线，如仍未脱落，因肛管直肠环大部分已被勒断，并固定较好，剩余部分剪开也不会影响肛门功能4。3 治疗结果3.1 疗效标准 参照国家中医药管理局发布的中医病证诊断疗效标准 。痊愈：症状及体征消失，创口愈合。好转：创面基本愈合，症状及体征改善，肛门仍有压痛及少量分泌物。无效：创面不愈合，肛门压痛明显，创口有较多分泌物。3.2 治疗结果本组 78 例，一次手术治愈 75 例，治愈率 96.15，3 例好转；二次手术治愈 3 例，治愈率 100。疗程 1554d，平均(272.5)d，患者均无肛门变形、狭窄及大便失禁等后遗症。术后随访 448 个月，无复发，未发现肛门
9、失禁、畸形、肛门狭窄、移位等后遗症。4 讨论4.1 准确寻找和正确处理内口复杂性肛瘘往往有一个或一个以上多个内口，因此，必须找准内口，防止以假乱真。马蹄型肛瘘绝大多数内口在后正中齿线部或此附近。在切开内口的同时，切口要向上延长 0.30.5cm，切除或结扎创口两侧的肛窦或粘膜部分，这是保证手术成功和防止复发的关键所在5。4.2 括约肌的保护剥离瘘管时要紧贴瘘管壁剥离，尽量避免损伤正常组织。剥离过程碰到支管较长或弯曲时，可先用丝线扎住支管，并在主、支管之间切断支管，先剥离主管，待主管剥离干净后再剥离支管。瘘管深达坐骨直肠窝或骨盆直肠间隙接近直肠壁者，剥离瘘管时一定要用一手指伸入直肠内，感受括约肌
10、及肠壁厚度，注意不要损伤肠壁。有些病例剥离瘘管时暴露困难者也可切断部分括约肌，待切除瘘管后再 1 期缝合该括约肌。注意只缝合括约肌而不缝合其他切口，这样由于缝合的括约肌的内(直肠内)外(肛瘘剖面)均引流通畅，一般都不会发生感染。在保证创面引流通畅的前提下，应尽量缩小创面。4.3 保证创口引流通畅和清洁术后创口引流不畅，可致创面及支管愈合缓慢或经久不愈，因此，手术时主管道切口要足够大，与肛管呈放射状，支管及死腔要充分扩创，有窦道者一定要作对口引流，本组一例最多作 7 个对口引流，术后换药要冲洗并牵转橡皮筋，以利污物排出，防止感染物质滞留5。参考文献1翁勋锦,邓伟,郑达武,余居殿,罗永香.肛瘘合并痔 52 例手术治疗的体会j.广西医学，2007（8）：1274.2张智勇.高位复杂性肛瘘治疗体会j. 中国社区医师，2007,174(9):98.3李淑霞,张小元. 切开挂线术治疗高位复杂性肛瘘 56 例疗效分析j.中国现代实用医学,2007(3):34-35.4周钰杰.高位复杂性肛瘘 98 例疗效观察j.长春中医药大学学报,2008,24(3):316.5钱亚军.切开挂线对口引流术治疗复杂性肛瘘 326 例临床观察j.中国临床医芮研究,2008,199:27-28.
