1、心肌肌钙蛋白 I 临床应用进展张再勤心肌肌钙蛋白 I(Cardiac Troponin I，cTnI)作为心肌损伤标志物，在临床上已应用了多年。由于其高度的心肌特异性，对于心肌损伤的高度敏感性及较长的窗口期，cTnI 已被临床医生及检验人员广泛接受，已取代 CK-MB，不仅成为判断心肌损伤，特别是诊断急性心梗的“金标准”1。而且已成为判断冠脉综合征病人处于心肌损伤风险的最合适的标志物。肌钙蛋白的升高还作为有力的证据可支持临床医生及早做出抗血栓、抗血小板凝集及介入性治疗的决定。本文将叙述 cTnI 的临床应用的最新进展。一cTnI 作为疾病的检测指标1 急性心肌梗死(Acute Myocardi
2、al Infarction, AMI)的首选指标。心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，部分心肌因严重的持续性缺血而发生局部坏死。临床上典型的症状是剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴有发热，心肌损伤性蛋白升高及进行性心电图变化。可发生心律失常、休克及心律衰竭而导致死亡。心梗常见的原因是由于供应心肌的冠状动脉内长有粥样化硬块，硬块的破裂、脱落导致血管狭窄，以致闭塞，使之供血的那部分心肌组织细胞缺血而坏死。但在血管的完全闭塞到心肌组织的不可逆坏死有一段时间间隔，如可争取时间，重新开通闭塞的血管，就可使心肌不坏死，或将梗死的心肌面积限制在最小范围内。从而有效地降低死亡率。由于 cTnI 的心脏特异性，及其在心脏
3、受损后的快速及长时期升高，可作为一种诊断心肌损伤性疾病，特别是诊断心肌梗死的首选标志物2。2. 不稳定性心绞痛最佳血液指标不稳定性心绞痛(Unstable angina, UA)是一组介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的急性冠状动脉缺血综合征。粥样化硬块破裂诱发非闭塞性血栓形成是其主要的发病机制，而病变血管的痉挛性收缩也起着重要的作用。这些病理机制若引起病变血管的一过性堵塞，或血栓性物质造成冠状动脉小分支的栓塞，就可能引起心肌细胞的缺血性损伤，并可能与不稳定性心绞痛患者的不良预后有关。因此，对于 cTnI 检测阳性的不稳定性心绞痛病人，应进行积极的治疗。近年来的一些临床研究报告指出， cTnI
4、 血液浓度的监测能为微小心肌损伤( Minor myocardial damage, MMD)提供最敏感和最特异的诊断指标3。二. cTnI 急性冠脉综合征病人（ACS）的预后标志物 急性冠脉综合征是动脉粥样硬化斑块脱落，血小板聚集，形成血栓，导致心肌缺血和心肌坏死等临床病理生理改变引起的一系列临床症状。它包括不稳定性心绞痛和急性心梗等各种因冠脉狭窄、阻塞引起心肌缺血以至梗死的综合症状。cTnI 不仅有助于早期诊断 ACS， cTnI 对是否近期存在心梗发生的风险估计优于 CK-MB，同时 cTnI 检测对 CK-MB 正常的患者是否可能发生并发症具有预测价值。研究表明 cTnI 正常的患者
5、ACS 的发生率较低，无需进一步做运动试验心电图检查4。cTnI 的检测对急性心肌缺血病人的危险分层也是一种有力的指标。它包含在美国 ACS/HAH 有关非 ST-段抬高冠脉综合征（NSTE ACS）检测的导则中5。病人休息时有胸痛，但没有 ST 段升高，这无论对诊断还是对危险分层都是一种挑战，即使在临床表现或血管造影术都很肯定时也是这样6。因为心肌坏死的程度是一个重要的预后指标7，所以早期识别高风险病人与确切诊断心梗同样重要。它不仅影响最初的病情分类，也影响用药和治疗措施的选择8。在一项通过 CK-MB，肌红蛋白，cTnI 对胸痛进行评估研究的数据分析中 9，调查人员调查了高危险度和低危险度
6、胸痛病人 24 小时及 30 天的临床观察与独立的 cTnI 升高的关系。无论临床表现如何，cTnI 和 CK-MB 同时高于正常值的病人 24 小时及 30 天死亡和心梗的几率最高。而在高危险度和低危险度病人中，单是 cTnI 升高的病人比单是 CK-MB 升高的病人具有更高的危险度。24 小时及 30 天 CK-MB 升高的病人发生死亡或心梗的几率低于 cTnI 升高的病人。在 cTnI 和 CK-MB 均为阴性的病人中时，24 小时及 30 天发生死亡或心梗的几率则没有大的差别。在许多有关非 ST-段升高心肌缺血病人的研究中，观察到发病后不同间隙时间的死亡危险或非致死心梗的发生情况。有研
7、究10监测到 cTnI 升高与 30 天和 5 个月死亡率的密切相关性。一项最近的研究表明，各种不同时间段的长期观察，有助于与肌钙蛋白升高有关的危险性精确度的评估11。强调了在 ST 段不升高的情况下，肌钙蛋白检测心肌梗死的价值，同时强调了在这情况下对危险度的预测价值。三cTnI 作为疾病治疗的监测指标最近，已证明 cTnI 可作为辅助手段判断病人的抗血栓、抗血凝或介入性治疗效果。1. 溶栓治疗效果的判断静脉注入溶栓药物是近年来常用的急性心肌梗死治疗方法，在治疗后判断是否出现冠脉血管再灌通也成为临床医生最关注的问题之一。梗塞开通后，血流进入病变部位，将游离的cTnT 或 cTnI 冲洗入血液而
8、出现第一个峰；此后可观察到第二个较小的峰。 检测 cTnI 可以对这类溶栓药物的作用进行判断12。监测 AMI 病人的溶栓后再灌注情况，胸痛缓解，ST 段改变恢复正常以及再灌心律失常是冠脉再通的指标，然而这三项指标仅表现于 15%的患者。基于外周血 CK、CK-MB 酶活性变化曲线，对于再灌注的效果只可作粗略的回顾性评价。成功监测接受溶栓治疗患者的再灌注，可以使一部分溶栓失败的病人受益于进一步的介入治疗。Apple 等对 25 例 AMI 患者溶栓前后 cTnI、CK-MB 及 Mb 的变化进行了观察，并与冠状动脉造影结果相对应，发现冠状动脉再通者 cTnI、CK-MB 及 Mb 值于溶栓 9
9、0min 后均显升高，而冠脉依旧栓塞者该指标升高不明显。并且发现如果以溶栓后 90min 与溶栓前 cTnI 差值为指标，可于溶栓 90min 内较好地反映再通情况，敏感性优于 CK-MB 及 Mb13。2. 肌钙蛋白和低分子量肝素(LMWH)治疗 ACS 效果的关系。在包括非 ST-段升高的 ACS 高危险度及 CK-MB 阴性病人参加一项研究项中14，病人在入院 24 小时内 cTnI 有升高与 48 小时及 14 天的不良预后有着密切的关系。在这项研究中，用 enoxaparin 治疗有效果，因为对 14 天的病人的观察表明，最终不良结果(死亡，心梗或急性血管再造)降低了近一半。而对于
10、cTnI 阴性病人则没有如此的效果。3. 肌钙蛋白检测和血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa 受体阻断治疗效果的关系。研究数据表明小分子 GP IIb/IIIa 抑制剂，tirofiban, 能够降低非 ST-段升高急性冠脉综合症病人死亡或心梗的发生15,。用 tirofiban 治疗肌钙蛋白 I 和肌钙蛋白 T 阳性病人具有明显的效果16。对肌钙蛋白 I 阳性的病人，用 tirofiban 治疗的死亡或心梗发生率明显降低, 而对于肌钙蛋白 I 阴性病人则没有这种明显效果。有关肌钙蛋白研究的数据17，以求更好地确定肌钙蛋白状况与治疗在死亡或心梗结果方面的相互关系。没有一项研究显示 GP IIb
11、/IIIa 颉抗剂对肌钙蛋白阴性的病人有治疗效果。而对肌钙蛋白阳性病人有明显的治疗效果。这些研究揭示了如何使用一个生化危险度指标通过指导优化抗栓治疗来达到提高治疗效果的目的。参考文献1. McLaurin MD, Apple FS, et al: Clin Chem 1997, Jun;43(6 Pt 1):976-822. Rifai N, Douglas PS, Am J Cardiol 1999 Apr 1;83(7):1085-9)3. Katritsis DG, Hossein-Nia M, Anastasakis A, et al. Pacing Clin Electrophysi
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