1、1无创呼吸机的应用【无创呼吸机概念】呼吸机是一种人工的机械通气装置，用以辅助或控制患者的自主呼吸运动，以达到肺内气体交换的功能，降低人体的消耗，以利于呼吸功能的恢复。 呼吸机的临床应用分为三大类。一类以呼吸系统疾病为主，包括肺部感染，肺不胀、哮喘、肺水肿等影响肺内气体交换功能。此时呼吸机的治疗主要改善肺内气体交换，提高血液中氧浓度和排除二氧化碳。第二类以外科手术为主，有利于病人麻醉恢复，维持正常的呼吸功能，减少呼吸肌运动，降低氧耗量。而第三类是以睡眠呼吸暂停为使用，通过一定的压力解决上气道的堵塞情况 【无创呼吸机的基本工作原理】吸气时呼吸机通过一定的高压力把空气压进人的肺部，呼气时机器给于较低
2、的压力使人把 CO2 由口或鼻子从面罩上面的排气孔排出体外。来完成一次呼吸。【目的】无创呼吸机（NPPV）适合于轻、中度呼吸衰竭。没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV 禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。【适应症】一、NPPV 的总体应用指征主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中，其应用指征如下。1疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用 NPPV。2有需要辅助通气的指标：（1）中、重度呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD 患者呼吸频率24 次/min，充血性心力衰竭30 次/min） ；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常pH 值7.35，PaCO 245mmHg，或氧合指
3、数200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）。3排除有应用 NPPV 的禁忌证。NPPV 主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用 NPVV 替代气管插管。二、NPPV 在不同疾病中的应用临床上应用比较常见的基础疾病有：AECOPD、稳定期 COPD、心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭、支气管哮喘急性严重发作、NPPV 辅助撤机、辅助纤维支气管镜检查、手术后呼吸衰竭、ALI/ARDS、肺炎、胸壁畸形或神经肌肉疾病、胸部创伤、拒绝气管插管的呼吸衰竭、其他疾病（NPPV 也可用于多
4、种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等） 。三、在临床实践中动态决策 NPPV 的使用多采用“试验治疗-观察反应”的策略（动态决策） ，如果没有 NPPV 禁忌证的呼吸衰竭患者，先试用 NPPV 观察 12h，根据治疗后的反应决定是否继续应用 NPPV 或改为有创通气。在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判断 NPPV 治疗有效与失败。如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：意识恶化或烦燥不安；不能清除分泌物； 无法耐受连接方法；血流动力学指标不稳定； 氧合功能恶化； CO2潴留加重；治疗 14h 后如无改
5、善PaCO 2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（pH 值7.20）或严重的低氧血症（FiO 20.5，PaO 28kPa 或氧合指数120mmHg） 。【禁忌症】NPPV 的禁忌证可以分为绝对禁忌证和相对禁忌证。2NPPV 的禁忌证1心跳或呼吸停止2自主呼吸微弱、昏迷3误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差4合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等） a5未引流的气胸 a6颈部和面部创伤、烧伤及畸形7近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术 a8上呼吸道梗阻9明显不合作或极度紧张 a10严重低氧血症（PaO 2
6、45mmHg） 、严重酸中毒（pH 值7.20） a11严重感染 a12气道分泌物或排痰障碍 a注： a属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡 NPPV 的利弊后，再决策是否应用NPPV。【物品准备】多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩） 、无创呼吸机、多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤） 、抢救药品、抢救设备（气管插管等） 。【操作步骤】1物品准备与治疗场所选择 物品需准备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩） ，无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤） ，抢救药品，抢救设备（气管插管等） 。地点可选 ICU，急诊科或普通病房。2患者评估 患者的一般情况，生命体征，全身状
7、况，相关的体格检查（胸部双肺、口、鼻等） 。注意适应证和禁忌证。3患者教育 内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复） ；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。4体位：常用半卧位（3045 度） 。5选择和试佩戴合适的连接器 连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的脸
8、型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予 CPAP45cmH 2O） ，摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。6选择呼吸机：根据呼吸机的性能和要求选用。7参数选择：开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程） 。具体方法：调整 IPAP1
9、0 cmH2O，EPAP 0 cmH 2O 经 12 小时患者适应后固定面罩。或CPAP 45cmH 2O 或低压力水平吸气压：68cmH 2O、呼气压：4cmH 2O 开始，经过 220min 逐渐增加到合适的治疗水平。根据患者病情变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。38密切的监护（漏气、咳痰等） 常规监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指标的监测。基本监测应该包括：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。所有患者在 NPPV 治疗 12h 后应对临床病情及血气
10、分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。9疗效判断 起始治疗评估判断标准如下：（1）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（2）血气标准：PaCO 2、pH 值和 PaO2改善。最终评估指标通常用气管插管率和病死率。10治疗时间和疗程 与基础疾病的性质和严重程度有关。AECOPD 的治疗时间每次 36h，每天 13 次。肺炎导致低氧性呼吸衰竭和 ALI 的治疗倾向于持续的治疗。急性呼吸衰竭治疗37d。慢性呼吸衰竭治疗4h/d，2 个月后进行疗效评价，如果有效可长期应用。11并发症和不良反应 NPPV 的常见不良反应的口咽干燥、罩压迫皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高且轻微，但应注意观察和及时防治，有利于提高 NPPV 的临床疗效。12辅助治疗 NPPV 时不常规应用加温湿化，据患者情况和气候环境选用。加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，同时提高患者舒适度和耐受性；缺点是管道内出现冷凝水，可改变通气环路的顺应性及阻力，影响吸气和呼气触发的功能。【注意事项】1临床应用时注意适应症和禁忌症。2操作时避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩。3应用过程中注意密切监测病情变化、并发症和不良反应。
