1、第十二讲 ABO 血型不合溶血病的实验室筛查预测和诊断新生儿母婴血型不合溶血病也叫做新生儿溶血病(HDN)，是一种由于母子血型不合所引起的同种免疫性溶血。它是由孕妇与婴(胎)儿血型不合，孕妇血的血型免疫性抗体(IgG)通过胎盘引起胎儿、新生儿红细胞破坏。这类溶血性疾病仅发生在胎儿与早产儿，是新生儿溶血性疾病中相当重要的病因。患有新生儿溶血严重者胎儿死于宫内或出生后立即死亡，全身皮下组织呈高度水肿、贫血；或出生后头几天即有水肿、 、黄疸、贫血、肝脾肿大、高胆红素血症(主要为未结合胆红素)以及外周血中有核红细胞增多，但罕见血红蛋白尿。如不及时治疗将由于核黄疸留下永久性脑损伤后遗症，严重者甚至危及生
2、命。近年来在新生儿溶血病防治方面的进展已使该病的严重性和预后有了明显的改善，且随着医学科学的发展和新技术的广泛推广应用，只要我们重视，它也是一种可以预测和预防的疾病。一、ABO 血型概述血型抗原存在于红细胞膜上者为红细胞抗原，以红细胞抗原识别的血型有 20多个系统，抗原有 400多种，比较常用的红细胞抗原血型系统为 ABO、Rh 系统等。血型是受染色体上的基因所控制，每个血型系统彼此是独立的。ABO血型抗原是由多糖和多肽组成的糖蛋白复合物，多肽部分发挥抗原性，多糖部分决定其特异性。血型抗原存在于人体红细胞膜上，每个红细胞膜上均有大量不同的血型抗原，而每个血型抗原结合点的数目各不相同，每个 A型
3、红细胞上约有 8万多11 万多个 A抗原结合点，每个 B型红细胞上约有 6万多8 万多个 B抗原结合点。血型抗原刺激机体后在血浆或体液中产生血型抗体来抵抗血型抗原。ABO 系统有天然抗体(主要是 IgM)和免疫性抗体(主要是 IgG)，免疫性抗体是受到血型抗原刺激后产生的特殊性抗体。二、ABO 血型不合溶血病(ABO HDN)的发病原因和机理ABO血型不合是我国新生儿溶血病的主要原因，也是高胆红素血症常见的原因，我国血型不合占总分娩数的 27.7%，其中 20%发病，5%有临床症状。本病的病因是母婴血型不合。胎儿的血型基因一半来自母亲，另一半来自父亲，来自父亲的基因恰好是母亲所缺少的，表现为胎
4、儿的血型不同于母体，当胎儿红细胞进入母体的血液循环后，就有可能刺激母体产生抗体，这种抗体的性质为免疫性抗体，主要为 IgG。该免疫性抗体通过胎盘进入胎儿血液循环系统后，结合胎儿红细胞，使胎儿红细胞被破坏，从而导致胎儿或新生儿溶血。从理论上讲，只要胎儿存在母体没有的血型抗原，就可能产生胎儿或新生儿溶血，如母体 O型胎儿 A型或B型，母体 A型或 B型，而胎儿 B型或 A型。但实际上，由于各血型的抗原强度不同，抗原强者优先激发产生抗体，加上我国汉族人大部分 Rh血型为阳性，所以临床上常见的血型不合溶血病以 ABO血型不合为最多。其中母体为 O型者占 ABO新生儿溶血病的 95%以上。为什么？ 因为
5、 O型母亲被胎儿 A型或 B型抗原致敏而产生血型 IgG抗 A或抗 B效价较 A型产生的抗 A和 B型产生的抗 B高，所以 ABO HDN 患儿的母亲往往是 O型；在自然界中存在 A型或 B型抗原物质。如某些食物、革兰阴性细菌、肠道寄生虫、霉菌等也具有 A或 B血型物质，持续的免疫刺激可使机体产生血型 IgG抗 A或抗 B抗体，怀孕后这类抗体通过胎盘进入胎儿体内亦可引起溶血。因此，ABO 溶血病常于第一胎即发病。但由于血型 A和 B抗原也存在于红细胞外的许多组织中，通过胎盘的 IgG抗 A或抗 B仅少量与红细胞结合，其余都被其他组织和血浆中的可溶性 A和 B血型物质所中和和吸收，因此虽然母婴
6、ABO血型不合很常见，但发病者仅占少数。由于新生儿的红细胞膜具有 A和 B抗原位点较少的特点，因而与其红细胞结合的免疫性抗体数量也较少，故 ABO溶血病的病情大多数较 Rh溶血病为轻。机体产生免疫反应往往需要二次以上抗原的接触。第一次机体接触抗原，发生原发免疫反应，发展缓慢，历时 26 个月，所产生的抗体常较弱，多为 IgM，不能通过胎盘，此时发生的新生儿溶血较轻，或不发生溶血。当机体再次接触抗原时，发生次发免疫反应，产生抗体的速度快且较强，均为 IgG抗体，滴度很高，并能通过胎盘与胎儿的红细胞结合导致溶血。正常人血清中的血型抗体为天然抗体，这种抗体不是由于 A或 B型抗原的刺激而产生的，它是
7、 IgM。免疫性血型 IgG抗体和天然血型抗体的性质不同:天然抗体是一种完全抗体，而免疫性抗体是一种不完全抗体；人体分泌的 A型或 B型抗原物质只能中和天然抗体，而不能中和免疫抗体；怀孕后只有免疫性抗体能通过胎盘并导致新生儿溶血。免疫性抗体进入胎儿血循环后，与相应的胎儿红细胞表面抗原位点结合，覆盖抗体的红细胞主要在脾脏内被破坏和清除。因而造成溶血。体内这一溶血过程不需要补体参与。总之，胎儿红细胞经胎盘出血进入母体血循环是 ABO溶血病发病的基础。在胎盘中只有一层合胞体细胞把绒毛和母亲血窦分开，此即为胎盘屏障。因此，正常情况下胎儿红细胞不能通过胎盘，但在妊娠、分娩或流产过程中，胎盘绒毛稍有破损，
8、胎儿红细胞即可有机会进入母体。进入母体内胎儿血量与母体发生免疫的可能性有密切的关系，有人认为只需 0.030.07 毫升的血进入母体，即可致母体免疫而产生 ABO血型 IgG抗体，若超过 0.1毫升，则母体免疫的可能性为 15.6%，超过 3毫升为 50%。母体一旦免疫，则产生 ABO血型 IgG抗体。由于正常妊娠时经胎盘出血量不多，不足 0.1毫升，虽能引起免疫，但产生的 IgG抗体很少。因而 ABO溶血病发生于第一胎的较少，若再次受到 ABO血型抗原的刺激，产生的 ABO血型 IgG抗体增多，致使第二胎和以后胎次中发生的 ABO溶血病增多。三、ABO 血型不合溶血病的临床表现ABO血型不合
9、溶血病的临床表现轻重不一，主要取决于抗原性的强弱、个体的免疫反应、胎儿的代偿能力和产前的干预措施。出生前过多的红细胞破坏可致胎儿严重贫血；出生后新生儿则处于红细胞破坏后毒性产物的主要危险，诸如胆红素的神经毒性。在宫内，胎儿对红细胞破坏增加的反应是增加红细胞生成速率，反映为网织红细胞增多和外周血中存在有核红细胞，因此又称为“胎儿有核红细胞增多症” 。对红细胞需求的增加可引起髓外造血，如肝脏、脾脏和肺部，因此患儿常有肝脾肿大。最重症的溶血病可致胎儿苍白水肿，可死于宫内或出生后不久。轻型 此型以 ABO溶血病最为常见，受累患儿仅有轻度溶血，表现为轻度高胆红素血症，无明显贫血，临床易误诊为“生理性”黄
10、疸。中型 患儿表现为中度贫血和中重度高胆红素血症。黄疸常在出生后 24小时内出现，具有出现早、上升快等特点，若不治疗，有发生胆红素脑病的危险。患儿可有肝脾肿大，外周血有核红细胞增多。血清胆红素以未结合胆红素为主，但也有少数患儿在病程恢复期结合胆红素明显升高，出现“胆汁粘稠综合征” 。由于血型抗体持续存在致溶血继续，和/或换血输入的成人红细胞氧解离曲线右移，减轻组织缺氧使红细胞生成减少，患儿可在 26 周发生明显贫血(Hb80g/L)，称晚期贫血，尤多见于未换血者和已接受换血的早产儿。重型 患儿可死于宫内，或出生时表现为胎儿水肿，患儿全身浮肿、苍白、皮肤淤斑、胸水、腹水、心力衰竭、肝脾肿大和呼吸
11、窘迫。胎儿水肿的原因除严重贫血所致的高心排出量心力衰竭有关外，还与肝功能障碍所致的低蛋白血症和继发于组织缺氧的毛细血管通透性增高有关。由于胎儿红细胞破坏分解产生的胆红素可以经胎盘由母体排出，黄疸可在出生时不甚明显，但在出生后迅速出现并呈进行性加深。此型病情极重，如不及时治疗，常于生后不久死亡。四、ABO 血型不合溶血病的实验室筛查ABO血型不合溶血病是由于母体的血型 IgG抗 A(B)经胎盘进入胎儿循环，包被并破坏胎儿红细胞而引起溶血现象的发生。由于母亲在妊娠之前就可能有血型 IgG抗 A(B)抗体存在，因此 ABO 溶血病常于第一胎即发病。因为母亲在怀孕以前就可能有高效价的血型 IgG抗 A
12、(B)抗体或（和）其他血型 IgG不完全抗体存在，且随着妊娠时间的增加而增长。因此，为了预防 ABO血型不合而诱发新生儿（胎儿）ABO 血型不合溶血病的发生，临床上应该开展孕前产前有关血液免疫学筛查，筛查哪些有可疑发生新生儿溶血病危险的孕前妇女和孕妇。一旦证实，在妊娠期间应该随诊，以便估计发病的程度，确定最适宜分娩时间，并引起医生对新生儿溶血病的警惕。孕前产前有关免疫血液学筛查是预防新生儿溶血病发生的有效手段之一，临床上可通过夫妻双方的血型鉴定、血型 IgG抗 A(B)效价测定和血清血型不规则抗体等实验室检查来预报其发生的可能与否。(一)夫妻双方血型鉴定1、ABO 血型夫妻 ABO血型鉴定是检
13、查新生儿溶血病的第一步，为了方便以后进一步检查的程序，夫妻与其子女的 ABO血型配合的判定见表 1。表 1 各种 ABO配偶所生子女的血型婚配式 子女可能血型 婚配式 子女可能血型A A A 、O B AB A、B、ABA B A、B、O、AB B O B 、OA AB A、B、AB ABAB A、B、ABA O A 、O AB O A、BB B B、O O O O从上表 1让我们明白 4个问题：只有夫妻双方均是 O型，其所生的子女是 O型，否则其子女均有其他血型的可能。由于 O型母亲产生的血型 IgG抗 A（B）效价较 A型抗 A和 B型抗 B高，所以 ABO HDN患儿的母亲往往是 O型血
14、型。因为胎儿红细胞上的 A位抗原决定簇(8 万多11 万多)较 B位点抗原决定簇多，故发生 ABO HDN患儿 A型比 B型多。仅少数 ABO HDN发生于母子（女）血型为 O-B，A-AB，B-A 或 B-AB。2、Rh 血型按 Fisher命名法，Rh 血型系统有 6个抗原，分别以 C、D、E、c、d、e 表示。大写字母代表 Rh阳性，小写字母代表 Rh阴性，与 6个抗原相应的抗体分别为抗 C、抗 D、抗 E、抗 c、抗 d、抗 e。由于 d抗原尚未证实，实际上存在 5个抗原与 5个抗体。Rh 血型系统 6种抗原的抗原性强弱依次为 DECced。因为 D抗原的抗原性最强，发病率高，有 D抗
15、原的红细胞称 Rh阳性，无 D抗原的称 Rh阴性。由 Rh血型不合引发的 Rh溶血病发病率高低与群体中 Rh阴性的发生率多少有关。由于 Rh血型系统有 6个抗原，我们把临床上仅有 D抗原的红细胞称为 Rh阳性，无 D抗原的称 Rh阴性。因此 Rh阳性的孕妇仍不能排除由其它几种抗原（E、C、c、e）引起的溶血。我国汉族约 99.7%为 Rh阳性，如父亲为 Rh阳性，母亲为 Rh阴性，则 65%胎儿为 Rh阳性抗原，恰为其母所无，刺激母体产生抗体，抗原与抗体结合而使红细胞凝集、破坏，产生溶血。因此，为了给鉴别诊断和 Rh溶血病诊断提供依据，夫妻双方也应该同时测定 Rh血型。同时对于 Rh血型不合溶
16、血病有二点我们必须加以注意：Rh 血型不合溶血病发生率高低与群体中 Rh阴性的发生率有关。目前临床上仅将有 D抗原的红细胞称为 Rh阳性，无 D抗原的称为 Rh阴性。因此 Rh阳性的孕妇仍不能排除由其他 Rh系统抗原（E、C、c、e）引起的溶血病。(二)母亲血清血型 IgG 抗 A（B）效价检查由于 ABO HDN 是由血型 IgG 抗 A（B）引起，并且 ABO HDN 的发病程度与母体内 IgG 抗 A（B）的效价有一定相关性。因此，可以检测孕前、孕中母亲体内 IgG 的效价来判断胎儿是否会受其害的情况，如果母体内 IgG 抗 A（ B）效价在孕前偏高，可以采取干预措施后再受孕，如果母体内
17、 IgG 抗 A（B）效价随孕期增长而增高，提示胎儿可能受害，应进行干预治疗，以减少或减轻溶血病的发生或发展。因此应该认为：凡女方为 O 型，丈夫为 A 型或 B 型准备婚育者；或既往有原因不明的流产、死胎、输血史或出现过新生儿黄疸而准备再孕或夫妻血型不合(尤其女方是 O 型)已怀孕者均应进行该抗体的筛查。参考值：Rh 系统抗体效价16 有临床意义 ABO系统抗体 IgG 抗 A、抗 B 效价64 有临床意义，抗 A、抭 B效价128 的有临床决定意义。孕妇免疫性血型抗体效价高低与新生儿溶血病发生率关系密切。这是由于免疫性血型抗 IgG 抗体效价越高，越有可能通过胎盘，引起 HDN 的可能性也
18、越大。众多的检测结果表明，孕妇血型 IgG 抗体效价1：32的新生儿一般未发现有 ABO HDN；当效价1：64 时，随着效价的增加 HDN的发生率也逐渐增加。有资料报道，当孕妇血型 IgG 抗 A(B)效价128 作为临床预报 HDN阳性率达 93.33%。因此，夫妻双方有上述血型的情况，可以通过孕前和孕期检查，发现异常及时干预。如孕前未查，第一次检查可在妊娠第 16 周进行，以了解夫妇抗体基础水平，然后于孕 2830 周作第二次检查，以后每隔 24 周重复检查一次，了解抗体上升速度。抗体效价上升者，提示新生儿溶血病的可能性大。曾发生过 RhD 和 ABO 新生儿溶血病的妇女，在其后妊娠中新
19、生儿溶血病将一次比一次严重，严重程度与抗体效价成正比。但自抗体效价增高时开始给孕妇口服中药或用西药治疗，不但不会对胎儿造成损害，同时还能有效地降低母体血型 IgG 抗 A(B)的效价，避免重度溶血的发生。但发生溶血病的新生儿其血红蛋白(Hb)并不随免疫性血型抗体效价的增加而降低，总胆红素(TBIL) 及间接胆红素(IBIL)也不随着免疫性血型抗体效价的增加而增加。也就是说孕妇血清血型 IgG 抗 A（B）效价与新生儿溶血病严重程度除了与 IgG 抗体效价高低有关外，它还受多种因素影响： 与 IgG 抗体亚型有关。其中以IgG3免疫性最强，IgG 1次之， IgG2和 IgG4不能免疫； 与新生
20、儿红细胞上的抗原强弱有关。新生儿抗原发育不完全，只能结合很少的 IgG 抗体且存在抗体差异，这就直接影响溶血的程度； 与胎盘的作用有关。IgG 抗体是通过胎盘上的 IgG 抗体受体吸收到胎儿血循环中的，受体的数量与种类会影响 IgG 抗体吸收，也就影响溶血程度；血型物质的影响。某些胎儿体液中的可溶性 A或 B物质会中和 IgG 抗体，从而保护胎儿红细胞，起到阻止或减轻溶血的作用；溶血病溶血不多，稍微过多的胆红素可被新生儿肝脏所代谢；IgG 抗体效价高的母亲也可能生出血型相同的婴儿而不发生 HDN。（三）母亲血清其他不规则血型抗体筛查除孕妇存在血型 IgG抗 A（B）能引起新生儿（胎）溶血病外，
21、其他血型不规则 IgG抗体存在同样也是引起新生儿（胎）溶血病的一个重要原因之一。因此，为了能较全面地筛查出孕妇血清中所存在的其他不规则血型 IgG抗体，我们选择特定的标准血球 1号、2 号、3 号，用间接抗人球蛋白试验的方法来进一步筛查孕妇血清中是否还有其他血型不规则抗体的存在，若筛查有一项阳性，必须进一步鉴定 Rh中 C、E、c、e 抗原和区分是何种不规则抗体的存在。 五、ABO 血型不合 溶血病的诊断和鉴别诊断(一)根据病史、症状和一般化验检查 凡既往有原因不明的死胎、流产、输血史或新生儿重度黄疸史的孕妇或在同胞兄弟姐妹中曾有 ABO 血型不合溶血病者；孕妇为 O 型，丈夫为 A 型或 B
22、 型或产妇与新生儿 ABO血型不合者；新生儿出生后 2448 小时出现黄疸或出生后 2436 小时内出现黄疸加深者；新生儿血液发现球形红细胞和网织红细胞增高者；上述情况均应立即进行实验室检查以明确诊断。（二）新生儿溶血病血型血清学检查进一步确诊需作血清学检查。1、标本的留取临床怀疑新生儿溶血病时，送免疫血清学实验室的标本要求较高。要求采集新生儿的血液 4ml，分为大约相等的两份，一份不抗凝，另一份用 EDTA抗凝。必要时采集母亲的血液 45 ml，其中分出 0.5 ml加抗凝剂。脐血标本不宜作为检测标本，尤其对 ABO新生儿溶血病，容易出现无临床意义的阳性指标。新生儿出生 5天以后采集的血样，
23、检出阳性指标的机会较低。2、母婴血型检测取母婴的洗涤红细胞按常规方法测定 ABO血型和 Rh血型。如母亲是 O型，新生儿是 A型或 B型，则可能是母婴 ABO血型不合引起的新生儿溶血病。如果母亲不是 O型，或新生儿是 O型，这可能是非 ABO系统引起的新生儿溶血病。当胎儿 ABO血型与孕妇不合时，可以减少 Rh新生儿溶血病的发生，这是由于胎儿红细胞进入孕妇体循环后，因为 ABO血型不合，先遭到孕妇体内抗 A、抗 B的破坏，从而减少了 Rh抗原的免疫作用。3、新生儿溶血病的三项确诊实验ABO新生儿溶血病和非 ABO系统的新生儿溶血病都要常规做三项确诊实验。诊断 ABO HDN 的最有力证据是证实
24、患儿红细胞被来自母亲的血型 IgG 抗 A(B)所致敏。目前临床上最常用的检查项目有直接抗人球蛋白试验、红细胞抗体释放试验和游离抗体试验等三项。每个项目的检测方法均有试管法和微柱凝胶免疫检测法二种。用试管法测定血清中 IgG 抗体效价时操作程度复杂，需要红细胞反复洗涤后加入抗人球蛋白试剂观察凝集现象，洗涤费时，结果判断时人为因素干扰较大。而微柱凝胶免疫检测法是在微柱凝胶介质中，红细胞抗原与相应抗体结合，它利用凝胶的空间位阻，通过调节凝胶的浓度来控制凝胶间隙的大小，使其间隙只能允许游离的红细胞通过，从而使游离的红细胞与凝集红细胞分离，通过离心，游离红细胞沉积在凝胶管底部，则表明红细胞未发生凝集，
25、呈阴性反应。若红细胞沉积在凝胶管顶部，则表明红细胞发生凝集，呈阳性反应。因此，微柱凝胶免疫法不但继承试管法的优点，结果准确可靠，在操作上具有简单化、自动化，实验方法标准化、重复性好，避免错误，结果直观，易于判断等优点。直接抗人球蛋白试验（DAT）抗人球蛋白试验(AGT)是检查不完全抗体的一种很好的试验方法，是诊断免疫性溶血病的重要方法。将抗人球蛋白血清(AGS)加入与已致敏的红细胞盐水悬液中，红细胞表面的抗体球蛋白(即使其致敏的不完全抗体)与抗人球蛋白血清中的抗原发生特异性反应，使红细胞发生凝集。即利用抗人球蛋白血清可与体内已被不完全抗体或补体致敏红细胞产生凝集反应，可检查红细胞是否已被不完全
26、抗体所致敏，如新生儿血型不合溶血病(胎儿红细胞被母亲免疫性血型 IgG 抗体所致敏) 。仅此该试验阳性，临床上即可诊断为 ABO HDN。广谱抗人球蛋白血清(AGS)，包括抗 IgG、IgM、IgA 和抗 C3抗体。它除可以测定 IgG 外，还可以测定 IgM 和 IgA，也可以测定补体组分(C 3、C 4)。ABO 新生儿溶血病时直接抗球蛋白试验反应常呈弱阳性或阴性。需要用显微镜观察结果，有两个可能的原因：抗原和抗体之间的亲和力较弱。红细胞上的抗体分子数目较少，不足以和抗人球蛋白产生可见的反应，而有足够抗体分子的年轻红细胞大部分已被溶解。因此在 ABO 新生儿溶血病检查中，直接抗球蛋白试验的
27、结果只能作重要的参考作用。而 ABO 系统以外的新生儿溶血病标本的直接抗球蛋白试验结果对临床诊断起决定作用。特别是 Rh 血型不合溶血病直接抗人球蛋白试验结果阳性很强，因此，临床上也可以通过了解直接抗人球蛋白试验结果的强度来预判断新生儿溶血病的类型和估计病情，直接抗人球蛋白试验结果的阳性越强，通常意味着新生儿溶血病的病情越重。另外，直接抗人球蛋白试验还可用于自身免疫性溶血病贫血、药物诱发的溶血性贫血（如甲基多巴及青霉素型药物性溶血） 、输不合红细胞所致输血反应、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、恶性淋巴肉瘤等致免疫溶血的检查等。虽然临床上引起自身免疫性溶血病的抗体大多为 IgG 抗体，绝大多数 I
28、gG 型，但还有 IgG+C3型（预后差） 、C 3型（预后好） 、极少数 IgG 亚型、IgA、IgM 型，故应使用广谱的抗人球蛋白血清进行试验，以防假阴性结果发生。血清血型游离 IgG 抗体测定血型游离抗体包括抗 A、抗 B、抗 C 和游离的 ABO 血型系统以外的血型抗体。患儿血清中游离 IgG 抗体来自母亲，因此，如果在新生儿血清中发现有与其红细胞不配合的游离 IgG 时，表明婴儿可能受害。本试验用间接抗球蛋白试验方法检测婴儿血清中是否有游离的 IgG 血型抗体。它采用 A、B 、O 三种标准血球作为抗原指示剂进行测定。正常情况下，A 型新生儿血清中可有少量抗 A 和较多的抗 B；B
29、型新生儿血清中可有少量的抗 B 和较多的抗 A。它们没有 ABO 以外的 IgG 抗体存在。如果在 A 型婴儿血清中检出抗A，B 型婴儿检出抗 B，或 O 型新生儿血清中检出 ABO 系统以外的抗体，都是临床诊断新生儿溶血病的重要参考依据之一。如果出现阳性，则要用谱细胞测定其特异性。表 3 血清游离血型 IgG 抗体检查的意义指示红细胞 意 义A B O + 游离的抗 A + 游离的抗 B+ + 游离的抗 A、抗 B或有抗 CO* O + 游离的 ABO系统以外抗体 无游离抗体注：*为+或一新生儿血清中游离抗体检查的临床意义见表 3。需要说明的是，游离抗体试验 1 项阳性不能作为 ABO HD
30、N 的唯一诊断依据。因为 ABO 溶血病仅游离抗体阳性只能表明新生儿体内有游离的血型抗体而不一定致敏红细胞。另外游离抗体能否被检出与母体免疫性血型 IgG 进入胎儿体内的量有关，如果进入量少且吸附到红细胞上，血清中则无游离抗体。若 ABO HDN 者有游离抗体，揭示病情严重。因此游离抗体试验有助于观察疾病的发展趋势和治疗。但游离抗体的检出率也与送检时间有关，越早送，检出率越高。这是因为在发病24 小时内，新生儿血液中还有较多的游离 IgG 血型抗体，在发病 24 小时后只有少量游离 IgG 血型抗体存在，而大部分 IgG 血型抗体与游离的抗原结合成抗原抗体复合物，失去了免疫反应原性。患儿红细胞
31、抗体放散试验红细胞抗体放散试验和直接抗人球蛋白试验相同，也是检测新生儿红细胞上有无免疫性血型抗体 IgG 存在。它首先利用特殊的方法将致敏在新生儿红细胞上的抗体放散在放散液中，然后再用已知的红细胞抗原来检测放散液中的游离血型抗体 IgG。免疫学原理告诉我们，红细胞上的抗原与血清中抗体在适合条件下发生凝集。但这种结合凝集是可逆的，如改变某些物理条件，抗体又可从结合的红细胞上放散出来。如果我们再用相应已知的红细胞鉴定放散液，就可以知道患儿是否有免疫性抗体的存在。用于诊断 ABO血型不合新生儿溶血病患儿红细胞抗体放散试验，即根据上述的原理，将致敏的患儿红细胞通过加热放散将抗体放散于放散液中，然后再加
32、入经酶处理的相应已知红细胞致敏(红细胞经酶处理可增强吸收抗体的能力)，再用抗人球蛋白血清促使凝集反应的发生。由于红细胞放散试验所使用的红细胞比直接抗人球蛋白试验多几百倍，因此，此法甚敏感，是诊断 ABO HDN最敏感指标，也是判定新生儿溶血病最有力证据，即使 DAT阴性，仅一次红细胞放散试验阳性就可以确诊为 ABO HDN溶血病。患儿红细胞抗体放散试验意义见下表 4：表 4 红细胞抗体放散试验的意义指示红细胞 意 义A B O+ 放散出 IgG 抗 A + 放散出 IgG 抗 B+ + 放散出抗 C（交叉反应性抗体） ，或同时放散出放散出 IgG 抗 A 或抗 B 未放散出抗体O* O + 放
33、散出 ABO血型以外的抗体 注：*为+或总之，新生儿溶血病确诊依据是检查患儿血清学的所谓“三项试验” ，即直接抗人球蛋白试验、血清游离IgG 抗体试验和红细胞血型免疫性抗体放散试验。直接抗人球蛋白试验是检查患者红细胞上是否存在免疫性IgG 抗体，是诊断新生儿溶血病的有力证据之一。但由于特殊的原因，ABO 溶血病的患儿该试验结果常呈弱阳性或阴性，如果是阳性或强阳性，应考虑是 ABO 系统以外的溶血病和患儿病情较重的表现。若要诊断其他免疫性疾病，应应用广谱抗人球蛋白试剂进行检测。血清游离抗体试验是检测新生儿血清中的游离血型抗体 IgG，是诊断新生儿溶血病的重要参考依据之一，但不能作为确诊新生儿溶血
34、病的唯一依据。因为 ABO 溶血病仅有游离抗体阳性只能表明新生儿血液内有游离血型抗体而不一定致敏红细胞。另外游离抗体能否被检出与母体免疫性 IgG 进入胎儿体内的量有关，如果进入量少且吸附在红细胞上，血浆中则无游离抗体存在。但 ABO HDN 患儿若有游离抗体存在，揭示病情严重。因此游离抗体试验有助于观察疾病的发展趋势和治疗。为了获得更高的阳性率，标本送检应越早越好。红细胞抗体放散试验和直接抗人球蛋白试验相同，也是检测新生儿红细胞上致敏的免疫性血型抗体，它首先是利用特殊的方法将致敏在红细胞上的抗体释放在放散液中，然后再检测放散液中的抗体。其特点是敏感度高，由于放散试验所使用的红细胞比直接抗人球
35、蛋白试验多几百倍。因此，红细胞放散试验是诊断新生儿溶血病敏感度最高的一项试验，也是判定新生儿溶血病最有力证据。（四）母亲血样标本检查IgG 抗 A(B)效价的测定母亲是 O 型，婴儿是 A 型或 B 型时，测母亲血样中抗 A（B）IgG 抗 A（B ）效价。一般说效价在 1：256以上有参考价值，512 以上出现明显临床症状的较多，但也有例外。ABO 血型系统以外抗体检查如果在婴儿血清里或细胞上发现 ABO血型系统以外的抗体，那么，在其母亲血清里也应该能检出相同特异性的抗体。可按上述“母亲血清其他不规则抗体筛查”的方法，用特定血球 1号、2 号、3 号来检出和鉴定。(五)红细胞和血红蛋白检查
36、实验室检查红细胞和血红蛋白大多正常或轻度减少，重症者的血红蛋白常降至 12g/dl以下。由于造血代偿功能活跃，多染性红细胞和有核红细胞增多，网织红细胞超过 7%。80%患儿血片中可见到数目不等球形红细胞，此种球形细胞存在时间很短，出生数天后即消失，其形态与遗传性球形红细胞增多症的球形红细胞相同，易于混淆，主要鉴别点为遗传性球形细胞增多症患者常有家族史，其球形红细胞终身存在。血小板大多正常。(六)患儿血清胆红素测定 患儿血清胆红素测定可提供新生儿溶血病严重程度的一个指标，以便决定是否需要换血。一般来讲脐血血红蛋白120g/L,血清胆红素68umol/L(4mg/dl)，或 72小时内血清胆红素2
37、05umol/L(12mg/dl)，则不属生理性黄疸而属于病理性黄疸。ABO HDN 患儿出生后 34 天时，胆红素含量最高，主要为间接胆红素，4 天后即开始降低，常于 810 天时降至正常水平。若血清胆红素342umol/L(20mg/dl)则是换血指征。六、新生儿溶血病的预防处理根据孕妇既往妊娠史、血型免疫性抗体及抗体效价等资料进行综合分析，在妊娠前、中和新生儿出生后采用不同的治疗措施。各治疗措施按病情轻重的不同区别对待。(一)妊娠前预防我国曾用活化瘀中药方预防 ABO溶血病：益母草 10g，川芎 6g，广木香 10g，红花 3g，桃仁 6g，丹参3g，每日一剂，服至分娩。(二)妊娠期处理
38、胎儿宫内情况的监护可于妊娠 20、26、30、34 周定期 B超监护，观察胎儿发育情况及有无水肿，并确定胎龄及胎盘、羊水情况。如疑有溶血病及胎儿水肿，则在 B超下进行羊膜腔穿刺，或经皮脐血采样(PUBS)来监测胎儿溶血的严重程度。羊膜腔穿刺可测定羊水胆红素水平，羊水中胆红素水平比母体抗体滴度更能准确反映胎儿受累的程度。PUBS也可直接测定胎儿脐静脉血的血红蛋白水平和反映胎儿受累的严重程度。胎儿 B超有助于临床鉴别胎儿溶血的进展情况，及时发现胎儿水肿和胎儿窘迫。提高胎儿及孕妇的免疫力 对有溶血病史者或含有免疫性血型 IgG 抗 A(B)效价增高者，在妊娠期应采用下列措施以增强免疫力。中药治疗 口服茵陈汤(茵陈 9g，制大黄 4.5g，黄芩 9g，甘草 6g)，每日一剂，直至分娩。综合治疗 于妊娠 24、30、33 周左右各进行 10天综合治疗，25%葡萄糖 40ml,维生素 C1000毫克，维生素 K 2毫克，每日静脉注射一次；每日吸氧 2次，每次 1020 分钟；维生素 E100 毫克，每日一次，可长期用服。(戴朝晖 唐晓玮)+
