1、可 發 生 游 離 輻 射 設 備 使 用 申 請 書一 、 基 本 資 料 ：申 請 單 位 ： 統一編號：負 責 人 ： 身 分 證 字 號 ： 地 址 : 省 （ 市 ） 縣 （ 市 ） 鎮 （ 市 鄉 區 ） 路 （ 街 ） 段 巷 弄 號 樓郵 遞 區 號 ： - 電 話 ： 郵 政 信 箱 ： 聯 絡 人 ： 電 話 ： 安裝（使用）地址： 省 （ 市 ） 縣 （ 市 ） 鎮 （ 市 鄉 區 ） 路 （ 街 ） 段 巷 弄 號 樓二 、 申 請 事 項 ： 申請事由新申請 遷移新址 變更作業場所 改裝 恢復使用 證照轉換（原設備執照轉換為許可證或登記證）原領證照號碼： 申 請 類
2、別 登記備查類 許可類非 醫 用測量控制光機 照相檢驗光機 行李檢查光機 分析鑑定光機 獸醫光機 學術研究用光機 牙醫用光機 校正用光機 靜電消除器 離子佈植機 刑事鑑定光機 光繞射儀 電子束焊接機 電子束曝光機 加速器 非破壞照相檢驗光機 其他 設 備 種 類醫 用震波碎石機定位用光機 牙科型光機 移動型光機 電腦斷層掃描儀 診斷型光機 巡迴車用光機 直線加速器 治療型光機 骨質密度儀 乳房攝影光機其他 廠 牌 型 號 序 號 製造年月 年 月年 月X 光管 數 目個 型 號 序 號 製造年月 年 月一 般 裝置 kVp mA secX光機 最 高能 量 透 視 裝 置 kVp mA sec
3、設備概況 加速 產生輻射線種類及最高能量（keV 或 MeV） 1. 2.器 最大輸出劑量率（cGy/min 或 R/min） 1. 2.工 作 負 載 mA. min/week（或 cGy/week）三、人員資料（一）操 作 人 員姓 名 職 稱 性 別 出生日期 輻安證書號碼（輻安訓練機構、字號及時間）男女 民國 年 月 日（二）輻射防護人員姓 名 職 稱 性 別 出生日期 輻防人員認可證書字號男女 民國 年 月 日四、檢附資料輸入轉讓申請書。相關操作人員證明文件影本及在職證明。作業場所輻射安全評估（許可類）或場所平面圖及屏蔽規劃（符合放射性物質與可發生游離輻射設備及其輻射作業管理辦法第二
4、十條者，免附屏蔽規劃）輻射防護計畫及輻射安全作業守則（登記備查類免附輻射安全作業守則） 。機關（構）設立或登記證明文件影本。政府機關（構）免附。證照費、審查費及檢查費，依游離輻射防護管制收費標準繳納。委託書：如委託他人代辦者，請上網下載委託書填寫。以下請勿填寫證照號碼： 醫設字第 號 設字第 號 負責人簽章 受委託人簽章 申 請 日 期 年 月 日單 位印 信發證日期： 年 月 日可 發 生 游 離 輻 射 設 備 使 用 申 請 書 填 寫 須 知一 、 基 本 資 料 ：(一)申請單位：請填寫政府機關（構） 、學校或學術研究機構、公司或其他法人、醫療院所或獸醫院所名稱。(二)負責人：請填寫申請單位之代表人。(三)統一編號：請填寫申請單位之統一編號（8 碼） ，醫療院所請填寫衛生機關核給之醫療院所統一編號（10 碼） ，無統一編號之單位請向主管機關查詢。(四)地址：請填寫目的事業主管機關核發設立文件之地址。(五)安裝地址：請填寫可發生游離輻射設備實際安裝場所。二 、 申 請 事 項(一)申請事由：請勾選申請之事由。(二)申請類別：請依放射性物質與可發生游離輻射設備及其輻射作業管理辦法之規定，勾選設備申請類別。(三)設備種類：請依申請設備之使用場所勾選設備種類，如未於表格中表列者請勾選其他，註明設備名稱。
