1、1劳动人事争议仲裁申请书（模版）姓 名 张三 身份证号 440301XXXXXXXXXXXX住 址广东 省 深圳 市 福田 区（县）XX 村 XX 栋 XX 号申请人 联系电话 138 XXXX XXXX名 称 深圳市 XX 有限公司注册地址广东 省 深圳 市 福田 区（县）XX 路 XX 号实 际经营地址与注册地址一致 省 市 区（县）一联 系 人 王 XX 电 话 2589XXXX名 称 无注册地址省 市 区（县）被申请人二联 系 人 电 话名 称 无地 址省 市 区（县）第三人 联 系 人 电 话2一、请求事项（请逐项列明）：1、要求被申请人支付正常工作时间工资（2014 年 12 月
2、1 日至2015 年 1 月 15 日）5270.11 元； 2、要求被申请人支付 2016 年未休年休假工资 1609.2 元； 3、要求被申请人支付休息日加班工资（2014 年 12 月 1 日至 2015年 1 月 15 日）1931.03 元； 4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金 28000 元。 5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金 14528 元。 合计金额：51338.34 元 3二 、 请 求 事 项 所 依 据 的 事 实 、 理 由（一）基本事实：1.入职时间： 2013 年 1 月 1 日。 2.劳动合同签订情况：（1）有无签订书面劳动合同： 有 无（2）最
3、后一份劳动合同的期限：从 2013 年 1 月 1 日起至 2016 年 12 月 31 日止的固定期限劳动合同从 年 月 日起的无固定期限劳动合同其他 3.工作岗位： 钳工 。 4.工资情况：（1）工资发放形式：现金发放 银行转账 部分现金发放、部分银行转账（2）员工离职前 12 个月的平均月应发工资（含加班工资、津贴补贴、奖金等；不足 12 个月的，按实际月数平均计算） 3500 元。5.离职情况：（1）是否已离职：是，离职时间： 2016 年 9 月 30 日否 不明确，最后工作日： 年 月 日4（2）离职或未正常上班原因：申请人 2016 年 9 月 30 日回到被申请人处要求上班，但
4、被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。 （ 二 ） 其 他 需 要 说 明 的 事 项 与 理 由 （ 如 有 请 求 事 项 的 计 算 方 式 ， 请逐 项 列 明 ） ：诉求 1：申请人在 2014 年 12 月 1 日至 2015 年 1 月 15 日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，被申请人应予支付。 相关证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。 计算方式：3500 元/月3500 元/月21.75 天11 天=5270.11元。 诉求 2：申请人 2015 年可享受 5 天年休假，但被申请人未安排申请人休假，被申请人应支付申请人未休年休假工资。 相关证
5、据：考勤表 、工资条等。 计算方式：3500 元/月21.75 天5 天200%=1609.2 元。 诉求 3：申请人工作是按标准工时制实行，2014 年 12 月 1 日至2015 年 1 月 15 日期间，申请人每周六加班 1 天，每天加班 8 小时，被申请人未依法支付加班工资。 相关证据：考勤表 。 计算方式：3500 元/月21.75 天6 天200%=1931.03 元。 诉求 4：被申请人违法解除劳动关系，被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。 相关证据：工资银行转账清单、辞退通知书等。 计算方式：3500 元/月4 个月2 倍=28000 元。 5诉求 5：申请人于 20
6、15 年 1 月 15 日受工伤，被评定为十级伤残，根据广东省工伤保险条例规定，被申请人应在劳动关系解除时支付申请人一次性就业补助金。 相关证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、社保清单等。 计算方式：3632 元/月4 个月=14528 元。 附 件 ： 1.加 班 工 资 请 求 计 算 明 细 表 2.工 伤待遇相关情况 此 致深 圳 市 劳 动 人 事 争 议 仲 裁 委 员 会申 请 人 ： 张 三 (签 名 或 盖 章 )年 月 日注 ： 1.申 请 书 除 提 交 正 本 外 ， 还 应 按 被 申 请 人 的 人 数 提 交 副 本 ；2.申 请 书 应 用 黑 色 字 迹 的 钢 笔 或 签 字 笔 书 写 或 打 印 ， 打 印 件 需 由 申 请 人用 黑 色 字 迹 的 钢 笔 或 签 字 笔 签 名 ；3.部 分 空 格 不 够 用 时 ， 可 用 同 样 大 小 纸 续 加 中 页 ；4.申 请 人 是 用 人 单 位 的 ， 参 照 本 申 请 书 格 式 填 写 。
