1、门诊妇科手术申请单手术通知家属时间： 年 月 日 午 时 分病人姓名： 性别： 年龄：手术前诊断： 手术：患者需实行手术治疗，由于本科手术不能再直视下操作，加上患者的自身发育、身体状况、年龄、个体差异等关系，手术中或手术后可能有下列情况发生：1、 麻醉意外，如呼吸、心跳骤停危及生命。2、 术中可能发生子宫穿孔、羊水栓塞、人流综合症、过敏性休克、大出血休克危及生命。3、 术中可因心脏、脑血管隐性疾病的突发而发生意外。4、 术后发生腹痛、腹坠、腰酸、吸空或漏吸。5、 术后出现宫颈、宫腔粘连而致不孕。6、 术后可能发生人流不全、出血过多、感染以及难以预料的病情变化，必要时可能再次手术。7、 上环患者
2、可能出现节育器粘连、嵌顿、断裂及节育器异位等。8、 手术中可能分享新的疾病或术中诊断与手术前不符。9、 手术后如未发现绒毛，有宫外孕的可能。10、 闭经上述情况一旦发生，可加重病情或危及生命，医院及手术医师除按医疗原则积极抢救外，不承担任何后果，如愿接受手术，请患者及其直系亲属提出申请，特此敬告。医师：（签名）患方申请书：我因 经医师介绍，目前需要施行手术治疗，对其病情的发展、变化及术中或术后可能出现的上述情况，院方交待明确，我们已有思想准备，愿意接受手术治疗，如发生意外或死亡，概不怨责院方或手术医师，并协助做好抢救工作，交纳一切费用，特此申请，立字为据。是否同意手术，签字为证。患方意见：患者
3、签名： 或患者委托人签名：患者家属签名： 与患者关系：签字日期： 年 月 日门诊妇科手术申请单手术通知家属时间： 年 月 日 午 时 分病人姓名： 性别： 年龄：手术前诊断： 手术：患者需实行手术治疗，由于本科手术不能再直视下操作，加上患者的自身发育、身体状况、年龄、个体差异等关系，手术中或手术后可能有下列情况发生：11、 麻醉意外，如呼吸、心跳骤停危及生命。12、 术中可能发生子宫穿孔、羊水栓塞、人流综合症、过敏性休克、大出血休克危及生命。13、 术中可因心脏、脑血管隐性疾病的突发而发生意外。14、 术后发生腹痛、腹坠、腰酸、吸空或漏吸。15、 术后出现宫颈、宫腔粘连而致不孕。16、 术后可
4、能发生人流不全、出血过多、感染以及难以预料的病情变化，必要时可能再次手术。17、 上环患者可能出现节育器粘连、嵌顿、断裂及节育器异位等。18、 手术中可能分享新的疾病或术中诊断与手术前不符。19、 手术后如未发现绒毛，有宫外孕的可能。20、 闭经上述情况一旦发生，可加重病情或危及生命，医院及手术医师除按医疗原则积极抢救外，不承担任何后果，如愿接受手术，请患者及其直系亲属提出申请，特此敬告。医师：（签名）患方申请书：我因 经医师介绍，目前需要施行手术治疗，对其病情的发展、变化及术中或术后可能出现的上述情况，院方交待明确，我们已有思想准备，愿意接受手术治疗，如发生意外或死亡，概不怨责院方或手术医师，并协助做好抢救工作，交纳一切费用，特此申请，立字为据。是否同意手术，签字为证。患方意见：患者签名： 或患者委托人签名：患者家属签名： 与患者关系：签字日期： 年 月 日
