1、狂犬病门诊督导表县区 接种门诊一、基本条件1.是否具有医疗机构执业许可证 A 有 B 无2.门诊工作人员至少 2 名 A 有 B 无3.负责咨询登记、伤口处理、预防接种工作的工作人员（是、否）具有 执业医师、执业助理医师、护士证书，（是、否）经过专业培训，（是、否）持证上岗。4.负责伤口处理的人员是否经过外科伤口处置培训。A 是 B 否5.门诊面积不少于 20 平方米，A 有 B 无6.是否分为登记区、伤口处理区、注射区和候 诊留观区四大区域。 A 有 B 无7.门诊地面硬化，有不低于 1.5 米的墙裙且容易清洗。A 是 B 否8.接种场所有明显标志，设置宣传画板 A 是 B 否二、狂犬病暴露
2、预防处置门诊管理制度1.卫生宣传制度 A 有 B 无2.登记报告制度 A 有 B 无3.知情同意制度 A 有 B 无4.冷链与疫苗管理制度 A 有 B 无5.门诊工作制度 A 有 B 无三、伤口处理设施1.是否配有有热水器，低位冲洗水池。A 有 B 无2.是否配备有流动治疗车 1 个，消毒缸 2 个、 长镊子 2 个、治 疗盘 1 个、污物桶 1 个、座椅 2 个、充足的无菌棉球。 A 有 B 无四、是否有以下预防接种设施：接种台 1 个，消毒缸 2 个、 镊子 2 个、治疗盘 1 个、污物桶 2 个（分别盛放生活垃圾及医用垃圾）、接种用座椅 2 个。候诊休息椅若干，资料柜 12 个，体重秤
3、1 台。一次性注射器 毁形器或安全盒至少 1 个。五、冷链设施1.冷藏、冷冻保温设备是否充足，A 是 B 否2.接种台配备 1 台小冰箱或冷藏包，A 是 B 否3.冰箱冷冻室及冷藏室分别配备测温计，每天 2 次测温。A 是 B 否4.冰箱内备有人用狂犬病疫苗及狂犬免疫球蛋白、狂犬免疫血清。A 有 B 无六、消毒及抢救药品1.20%肥皂水、 23%碘酒或 75%酒精。A 有 B 无2.设置急救药品柜，配备 1：1000 肾上腺素 5 支及其它急救药品（盐酸异丙嗪50 mg5 支，地塞米松 5mg5 支，西地兰 0.4mg5 支，重酒石酸 间羟胺 1ml5 支，洛贝林 3mg5 支，尼可刹米 0.
4、375g5 支，葡萄糖注射液 20ml5 支，葡萄糖酸 钙注射液 10ml5 支，5葡萄糖 250ml3 瓶，输液器 2 付），3.备有体温表、听诊器、压舌板、血 压计等器械。A 有 B 无七、狂犬病疫苗、被动免疫制剂和注射器材的管理1.建立狂犬病疫苗及其被动免疫制剂购进、分发、供应的记录。 A 有 B 无2.记录注明疫苗及被动免疫制剂的通用名称、生产企业、剂型、 规格、批号、有效期、批准文号、（购销、分 发）单位、数量、价格、（购销、分 发）日期、产品包装以及外观质量、储存温度、运输条件、批 签发合格证明 编号或者合格证明、验收结论、验收人签名。3.记录应保存至超过疫苗或被动免疫制剂有效期 2 年。 A 是 B 否4.一次性注射器材、一次性用品 “三证”齐全。 A 是 B 否5.伤口处理、接种疫苗等相关废弃物要按相关规定处置。A 是 B 否6.狂犬病疫苗及其被动免疫制剂存放在冷藏室内（2-8），并按照不同的厂家、批号、效期分别放置，标志醒目。 A 是 B 否督导人： 被督导单位： 年 月 日
