捷恪卫医学随访表.pdf

上传人：HR专家

文档编号：6138575

上传时间：2019-03-30

格式：PDF

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资源描述：: 中华慈善总会捷恪卫患者援助项目申请人医学随访表（MF）备注：1、此表须由注册医生（项目医务志愿者）亲自填写，不得空缺。此表格有涂改，须注册医生在涂改处签字。2、患者每三个月需到指定注册医生处进行随访，并将随访结果提交至项目办，如未提交随访结果或随访结果不合格，将无法继续领取援助药品。3、本表格及患者近一个月的血常规报告单复印件需要通过中国邮政EMS邮寄到中华慈善总会捷恪卫项目办公室邮箱：北京市100034-24信箱。4、若随访未通过，我办将及时联系患者，补充合格随访材料，方可正常领取援助药品。以下内容由注册医生填写患者姓名医院名称疾病诊断注册医生姓名性别年龄电话身份证号原发性骨髓纤维化（PMF）真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）起始服药剂量近一个月内血小板计数备注捷恪卫治疗效果服药有效服药无效 5mg BID 10mg BID 15mg BID 20mg BID 25mg BID填表日期是否符合继续援助医学标准是否注册医生签字25109/L 25109/L

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