1、农民专业合作社法定代表人登记表姓 名 联系电话现住所 邮政编码居民身份证号码（身份证复印件粘贴处）中华人民共和国农民专业合作社第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民合作社的理事长、理事、监事、经理。 ”第三十一条 规定：“执行农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经 理或者财务会计人员。 ”本人符合中华人民共和国专业合作社法第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人年 月 日农民专业合作社成员出资清单出资成员姓名或名称出资方式（圈舍）出资额（元）出资成员签名或盖章1234567891011
2、12131415161718项目序号农民专业合作社成员出资清单出资成员姓名或名称出资方式（圈舍）出资额（元）出资成员签名或盖章1920212223242526272829303132333435成员出资总额： （元）法定代表人签名：年 月 日项目序号农民专业合作社成员名册成员姓名或名称证件名称及号码 住 所 成员类型12345678910111213141516171819项目序号20农民专业合作社成员名册成员姓名或名称证件名称及号码 住 所 成员类型212223242526272829303132333435成员总数： （名）其中：农民成员： （名）所占比例： %企业、事业单位或社会团体成员
3、： （名）所占比例： % 本农民专业合作社的成员符合农民专业合作社登记管理条例第十三条、第十四条项目序号的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名：年 月 日指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名： 指 定 代 表 或 委 托 代 理 人 的 权 限 ： 同 意 不 同 意 修 改 有 关 表 格 的 填 写 错 误 。指 定 或 者 委 托 的 有 效 期 限 ：自 年 月 日 至 年 月 日固 定 电 话 ：指 定 代 表 或 委 托 代 理 人 联 系 电 话移 动 电 话 ：（指 定 代 表 或 委 托 代 理 人 身 份 证 复 印 件 粘 贴 处 ）委 托
4、人 （全 体 设 立 人 法 定 代 表 人 清 算 组 全 体 成 员 ）签 名 或 盖 章年 月 日注 ：1、指 定 代 表 或 者 委 托 代 理 人 的 权 限 授 权 内 容 自 行 填 写 ，主 要 包 括 ：办 理 名 称 预 先 核 准 、设 立 登记 、变 更 登 记 、注 销 登 记 或 备 案 等 ；指 定 代 表 或 者 委 托 代 理 人 更 正 有 关 材 料 的 权 限 ，选 择 “同 意 ”或“不 同 意 ”并 在 中 打 。2、在 选 择 的 委 托 人 类 型 中 打 ，委 托 人 是 自 然 人 的 由 其 签 名 ；委 托 人 是 法 人 的 由 其 盖 章 。3、指 定 代 表 或 者 委 托 代 理 人 证 件 复 印 件 应 当 注 明 “与 原 件 一 致 ”并 由 本 人 签 名 或 者 单 位 盖 章 。4、委 托 人 签 名 、盖 章 写 不 下 的 ，可 另 备 页 面 签 名 、盖 章 。特 别 提 示 ：经 办 人 为 法 定 代 表 人 的 ，不 必 向 登 记 机 关 提 交 证 明 。
