缴费单位跨区、县转移情况表单位代码 联系人申请转出单位名称 联系电话转移原因 分立（ ） 、合并（ ） 、迁址（ ）转往区、县参保险种 养老 医疗 工伤 生育 失业核定结算在本单位核定间断转移人数（人）离退休人员月缴费基数转出时间 年 月转出地分中心审核意见 转入地分中心审核意见经办人：分中心（业务章）年 月 日经办人：分中心（业务章）年 月 日附：
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