1、 “LD 志愿者联盟”贫困患儿登记表让每个孩子得到妈妈的爱 1所属项目：_ 档案编号：_“LD 志愿者联盟”贫困患儿登记表患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日通信地址： 省 市（县） 患儿家属联系方式： 电话： 手机号： 邮编： 申报日期： 年 月 日 患儿生活照片“LD 志愿者联盟”贫困患儿登记表让每个孩子得到妈妈的爱 2申请救助须知1. 所有向 LD 志愿者联盟（以下简称 LD）申请救助的孩子须填写LD 贫困患儿登记表，并提供相应的证明材料。 该登记表格的解释权归 LD；2. LD 的救助范围为 0-14 岁预后良好的贫困家庭儿童和孤残儿童；在烧烫伤患儿的救助上，LD 的救助只限于功
2、能整形，美容整形不在救助之列。功能整形和美容整形的界定依据医院方面的评定。3. 患儿申报资料审核通过后，不代表天 LD 负担患儿所有的医疗费用。医疗费用以家人自筹资金为主，社会捐款为辅。4. LD 统一协调安排患儿在合作医院的就治。患儿手术方案认定以及手术后果由患儿监护人承担；5. 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，可以由志愿者协助，并保证所有资料的真实性和完整性；对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，LD 将追索其所获得的全部医疗资助，情 节严 重者将对其采取行政或法律手段进行诉讼；6. 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合 LD 用于公益目的宣传和采访活动，并同意
3、使用照片、录像等资料；7. 所有资助款（含所有捐款）原则上只能用于医疗，直接打到患儿所在医院的账户上，出院时，剩余资助款将全部退回 LD 账户上。如果患儿监护人未经 LD同意擅自取走剩余资助款，或者临出院是擅自开出超出孩子正常用药剂量的药品，LD 将会追索剩余的资助款，情 节严重者将对 之采取行政或法律手段进行诉讼；8. 指定捐款如果超出患儿的治疗费用，在患儿治疗结束半年后，将转给其他需“LD 志愿者联盟”贫困患儿登记表让每个孩子得到妈妈的爱 3要帮助的孩子。9. 出院后，如果患儿监护人回住地办理社保或新农合等医保报销的，LD 倡议患儿监护人将报销部分捐赠给 LD 用于帮助其他孩子。我确认已经
4、阅读了以上全部条款，并同意全部条款及相关申报规定。患儿监护人签字：年 月 日患儿信息登记患儿姓名 性 别 出生日期 年 月 日户口所在地 省（市） 民族病情诊断（类型）医疗费用预算 家庭自费预算目前就诊医院 主治医师初期住院时间 年 月 日 至 年 月 日家庭所在地区情况家庭年总收入 家庭人口家庭劳动力人口 当地人均年收入“LD 志愿者联盟”贫困患儿登记表让每个孩子得到妈妈的爱 4所在地区居委会或乡（镇）政府对患儿家庭贫困情况的确认属实(可作为附件三)（盖章）年 月 日项目负责人 电话团队志愿者 电话患儿医疗情况简述患儿监护人求助陈述：附件一 身份证明申请人的户口或身份证明（复印件）粘贴处：“LD 志愿者联盟”贫困患儿登记表让每个孩子得到妈妈的爱 5申请人父母（或监护人）的身份证和户口证明（复印件）粘贴处：附件二 患儿病情诊断
