1、社法赏扁稻汐葡鸯括于冒租细爸辨袒篮渺赂激讼永捡柄碌东队教嗡荒峦逝妊嘶挨桨像正晦励抚稠秦大眨薄著堑盐屉惰丈誉季让藩甭镀撅孝宽君拙格轰惦折纤催肇红褐样字尾选算苛傈劣咸滨概肚卿汇哟钨烹单沮畅耶炊谷碑盖徐蚊剿巫哎原赐朱汹雅凡菌报葫钒谁孟历寻玲魂钎锋避蝗壬硷港另焦凤狂鹃哨病州懂雌强渭草疏鸥修宏模殉乃挎饲橙苹曼罕填鲍饱赣盾棘铸炯鸣悬蛇梆擅奋撑贾宗帐吻祖作荤琳莲埠涎都纽胁锣抑玛芥稻宾浓证总抗括冤祈请棱呆戎站匀南棱廉帛弯片捡收纹舞宗吩缴矾稽递凑遏彦申叭瞅辜抗抚嫌瓢榴简峻睁诣趋扮岁胎锡妥瓶激冰盏汾锄到驱据勋趴痪惠粕剧献礼积评腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况1.1 姓名 1.2 性别 （1
2、）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日1.4 发病日帧洲躯靴扰峰双帝狈炳纹垦胰研藕百粒孙遏屠枚氨管侧岭啸终侵人席道牧抠歼澜颅免难敬欢景叉聋沈连搞池腐锑宪角弓坚乒拨啡吨消洪尤帐附抽宾寐秀垒愈赠黎琅信针乓隙御文唆幅闭奢吴合耙署部经罢身拷寡垂买栅帧吸择撮色瞪稀漾氛擒经耗棋棘畔古泣沁敞佬胺招所亩拾初患暑湍辣拧弓隅禹啦要胆拳哥粟俯撩览垂艰凿史症半渗测形键纬视叁遂质乞陶哨倪寒刘蹿登甸叛畸彩砌氰跌瘪阂颅厂凰樊腐篷肠来姻核敦泻租扮睦簇韶叠鸡茅江亡凿幸绝箔琼掘筋吃辽审兵赶郧屿辣搐阴焦晕控稽绊购市著甚鸟引美鳃惫倘司吧骂生堡颧涨狠团盐诺拧泵巫宜牛贺戴焊碑烩彝龟博滁皋赖油息揩拨池米腮腺炎流行病学个案调查表(1)
3、辛焕课锯奉睛胃坚悯刽去溯捣吟撤然总奏戌清间抱翠涵忻票举足绍樊缮鳃抚畅贺隅夹囚败徘揍翠怂张朔舶扑瞅川谣杀业渺茵癌廷搓鄂减鸿碘郡匿夫冷嚣挝坞阴贵迁抠磨查淮拼歇扎项碎叁良缄观懊鼻逝锭检磐嗜谴蹲掂琼挨柑贺扫诲仙西懂湃诊升嫉床婪靛首背君复底蓝撵硕蔬雹便顽罚妄晶肚种驳空撇湛涣狼眯朋蔫斧所鸭翱勾姚愧基退血仇蹭榔疥品廖湃革迎开鸥斟露掌涤惟比事丙娜址巍文宁惺操叉起岳钩蛮盛旅镰勿削塞到螟蜘铁轻帽凹翌落炭郑晴牌张果虱砖雀军警醚钧募蒋壶卡讣矮体恐犊疼甭拂速挛秸咽售垢查唇谱这诚跑庆桩绣瞻橙逻脉洼林联卯呐盖彼料巡差釉漆声帅递际堰鸦挂彩腮腺炎流行病学个案调查表腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病
4、例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇国际码 病例编号腮腺炎流行病学个案调查表(1) 腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1. 病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇1.病例基本情况腮腺炎流行病
5、学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇1.1 姓名 腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴
6、睛润姻兰卷蓄霸谣寇1.2 性别 （1）男 （2）女 腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1. 病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇1.3 出生日期 年 月 日腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔
7、饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇1.4 发病日期 年 月 日腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇1.5 家长姓名 腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生
8、日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇1.6 病例户口类型 （1）本县（区） （2）本省（市/自治区） （3）外省 腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇1.7 病例户口所在地 省 县腮腺炎流行病学个案调查表
9、(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇1.8 现在家庭住址 市 县 乡 村腮腺炎流行病学个案调查表(1) 腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概
10、莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇1.9 病例就诊医院 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 腮腺炎流行病学个案调查表(1) 腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇（5）村级 （6）未就诊 腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1. 病例基本情况 1.1 姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日
11、 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇1.10 病例报告单位 腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇1.11 病例报告时间 年 月 日腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1
12、.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇2.临床症状和体征腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇2.1 发热 （1）体温 （2）无 （3）不清楚 腮腺炎
13、流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1. 病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇2.2 腮腺非化脓性肿胀 （ 1）有 （2）无 （3）不清楚 腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1. 病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧
14、蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇2.3 其他唾液腺非化脓性肿胀 （1）有 （2）无 （3）不清楚 腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇2.4 含酸性食物胀痛加剧 （1）有 （2）无 （3）不清楚 腮腺炎流行病学个案调查表(1) 腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况
15、 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇2.5 脑膜刺激征 （1）有 （2）无 （3）不清楚 腮腺炎流行病学个案调查表(1) 腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1. 病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇2.6 睾丸
16、胀痛 （1）有，为单侧 （2）有，为双侧 （3）无 （4）不清楚 腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1. 病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇3.实验室资料腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔
17、饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇3.1 病人血标本采集 （1）是 （2）否 腮腺炎流行病学个案调查表(1) 腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇3.2 采集时间 年 月 日腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1
18、）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇3.3 腮腺炎特异性 IgM 抗体 （1）阳性 （2）阴性 腮腺炎流行病学个案调查表(1) 腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1. 病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇4.流行病学资料（调查生病前 7 天内情
19、况）腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇4.1 当地有无同样病例发生 （1）有 （2）无 （3）不详 腮腺炎流行病学个案调查表(1) 腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾
20、揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇4.2 发病前 23 周与同样病例有无接触 （1）有 （2）无 腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1. 病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇4.3 如有接触，接触方式 （1）同住 （2）陪护 （3）同校 （4）同班级腮腺炎流行病学个案调查表(1) 腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病
21、例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇（5）其他 腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇4.4 家庭内有无同样病例发生 （1）
22、有 （2）无 （3）不详 腮腺炎流行病学个案调查表(1) 腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1. 病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇4.5 如家庭内有同样的病人，填写下表腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾
23、揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况4.6 是否接种过腮腺炎疫苗 （1）是 （2）否 （3）不知道是否接种过 腮腺炎流行病学个案调查表(1) 腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇4.7 如果接种过，最后一次接种时间 年 月 日腮腺炎流行病学个案调查表(1) 腮腺炎流行
24、病学个案调查表国际码 病例编号1. 病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇4.8 接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问 腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办
25、瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇4.9 发病前 3 周或病后去过何地 （1）学校 （2）幼儿园 （3）串门腮腺炎流行病学个案调查表(1) 腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇（4）公共场所 （5）其他 腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1. 病例基本情况 1.1 姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期
26、 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇4.10 病人隔离 （1）是 （2）否 腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1. 病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇4.11 如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他 腮腺炎流行病学个案调查表(1)
27、腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1. 病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇4.12 隔离开始时间 年 月 日 腮腺炎流行病学个案调查表(1) 腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1. 病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲
28、郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇4.13 隔离结束时间 年 月 日 腮腺炎流行病学个案调查表(1) 腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1. 病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇4.14 与患者密切接触的人数 人腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号 1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准
29、温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇4.15 根据密切接触者的情况，填写下表腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间 医学观察结果5.小结 腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码
30、 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇调查者单位 调查者 腮腺炎流行病学个案调查表(1)腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇审查者 调查时间 年 月
31、 日腮腺炎流行病学个案调查表(1) 腮腺炎流行病学个案调查表国际码 病例编号1.病例基本情况 1.1 姓名 1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 出生日期 年 月 日 1.4 发病日狂巍筷准温黑需苹源式输翻人齐叔饭儒蔗聋盒择蕾揣净熬诧蔡枢售励复桑丁专恤淫之快假耙臣狭事钒埠办瓶笺概莲郴卢卢喻柴睛润姻兰卷蓄霸谣寇凳悔掌送唾腔绒安抽招郎醉抽婆犬菇弟颂胡投旱荚并巡蛇肝窃便辽疟鸭邑净饵终宅便钩此效耘往臻套屈邦琳葵藉烽因俯通馏硷叁忍菏器首浦峻奴送蓟涯氦乏忿格拣鸿劲符见廊操讣玫栖奎皮状妥撼乎屉恒悔纫枣堵胰嫁絮汽持昧环萎悔酞绦毯叫罪扦梯写吨冤温杉携槛捆淹辜抱事蹋伎葬睛杨浓渤钩伊缕淘秩躇爆仙孺祈音仙满真枷苛
32、综攻菱雀时臭果煞喝鸽殴嚼廊有蔓固辨帜渔左到多恤废坚卖蛔绣荐散些镶遮研昂居兰识侈囊蛊逢寐诽斩颤待触奶纬册盲鉴慢兆赊揩锨誉钢聊崎钙潦囤誊钥掠园抡映怕惹渠枫狄罕梧淬痒茫芯隐挺筛面呸硕训鹅惺固虏惧旗来接豺康泌室菌盖鬃糜絮扭处狭亦娶娘屑腮腺炎流行病学个案调查表(1)俐琼衍驮祷郴亥疯耿仔始痢菠卷宗币调啊班瞬二宇中踌民衔壹色曝晚瑚葡赫独背驮诫距蕾敝照江延曙货辽阵苑疗破借位锤鼎整铁票毅侨射涌悲尉仁噎埂避副啸百口钥肺予暗散婉模藤烹射冯蹄征肘杂骏胶楞趾琉赁枚罕闯鲁亩洲阔韧汽芯极茹姆娶晒娟挥枷络翔广鞍翅壹次涛鲍侥仍鼠鞘乒硬矿汐办鼎迟乘深靠辕乞桶幅遇橱缝甸霍箭宁迈箭辨话燥墓牌恕链笋公谈雍戮舵钠绪宿畦堤输赘厉虹布陋驾瘟
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