门诊特殊病种和治疗项目申请表姓 名 性别 年 龄身份证号 科 别工作单位 门诊 ID 号初始患病时间 年 月 日 诊疗医院：病情摘要：经治医师签名： 科（室）主任签名：年 月 日 年 月 日病人（或亲属) 意见并签名：医疗专家小组审核意见：（签章）年 月 日分管院长或医保科审核意见：（签章）年 月 日医疗保险管理中心审核意见：（签章）经办人： 年 月 日 备注一、此表一式两份，医保中心、参保人员各一份。二、申请时必须提供：1、疾病证明书；2、半年以上的有关门诊病历；3、与申请疾病有关的检查（如血液检查单、心 电图、 摄片、病理 报告等）； 4、出院小结（需加盖医院公章）。注：以上材料需提供原件及复印件三、电话：福建省城镇职工医疗保险门诊特殊病种和治疗项目甲类目录1、恶性肿 瘤化学治疗和放射治疗；2、重症尿毒症透析；3、结核病 规范治疗；4、器官移植抗排异反应治疗；5、精神分裂症治疗；6、危重病的 抢救。福建省城镇职工医疗保险门诊特殊病种和治疗项目乙类目录1、高血压 病；2、糖尿病；3、再生障碍性 贫血；4、慢性心功能衰竭；5、系统性 红斑狼疮。
