1、TIA 的治疗王纪佐单位：天津医科大学第二医院神经科本文从短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attacks，TIA ）的药物和手术治疗两方面论述了 TIA 的治疗方法，并指出治疗 TIA 的目的不在于其本身，而在于预防其后继发的脑梗死、心肌梗死及其他脑血管意外。关键词：短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 药物 手术 治疗任何药物联合使用治疗 TIA 的效果不是两药疗效的相加，而是不良反应的倍增。使用 CEA 治疗 TIA 必须将其合并症降低至3%，才能保证 CEA 优于内科治疗。下列哪种药物为推荐使用的治疗 TIA 的药物：A. Aspirin B. Warfarin 由于短暂
2、性脑出血（Transient Ischemic Attacks，TIA）患者就医时发作已过，且本病可发展为脑梗死、心肌梗死及其他脑血管意外，故治疗本病的目的不在于疾病本身，而是在于预防以阻止或减少其继续发展的可能性。药物治疗抗血小板凝聚剂1抗血小板制剂的种类 阿斯匹林（Aspirin）（肠溶片）：首选药物。国人推荐剂量： 50mg/d，以晚间 10 点左右服用为宜。氯吡格雷（Clopidogrel）：50mg/d。噻氯匹定(Ticlopidine)：国人多用 250mg/d，其疗效未被肯定，加之有严重不良反应，故不推荐长期使用。潘生丁（Dipyridamole）加阿司匹林：需大剂量，唯一被批准
3、的联合用药。其他具有抗血小板凝聚作用的制剂：磺吡酮（sulfinpyrazone）、舒洛地尔（suloctidil）、银杏叶（抗 PAF）。2抗血小板制剂的适应症最佳适应症：只适用于大动脉或动脉主干的动脉粥样硬化，特别是 A-A 的微栓型，其次为心源性栓子；对血流动力学障碍和血液成分异常造成的 TIA 现象，无临床资料说明其价值。不能肯定的适应症：真性红细胞增多症：Aspirin 应用仍有异议，其可造成出血，特别高剂量时。故使用时应用低剂量（20 次）（血透是患者存活的主要指标：82% 对 36%），较 Ticlopidine 合并的 TTP 更易复发，但早期治疗效果好。故其较 ticlopi
4、dine 安全性高，但价格昂贵。血栓形成血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)的问题：Clopidogrel：和 ticlopidine 皆有发生，是致命性的“严重不良反应”，应予重视。 ticlopidine 合并 TTP 的发生率高。 Clopidogrel 合并 TTP 也有报道。clopidogrel 是 1998 年初批准的，上市后监测不够，已出现 TTP 报道。虽因果关系尚有争论，但生产厂家已将 TTP 写入说明书中提醒注意。希中文说明书也能列入。 Clopidogrel 合并的 TTP 与 Ticlopidine 合并
5、的 TTP 不同：更多发生在用药的第 2 周（15 倍）；更需要血透 plasmapheresis（20 次）；更易复发；发现 ADAMTS13。activity 说明该病是免疫机制；血透是患者存活的主要指标：82% 对 36%；早期治疗效果好；临床实践中应提高对 TTP 的认识 。TTP 是威胁生命的多系统疾病。死亡率 1020%。临床表现为血小板减少、微血管病性溶血性贫血、发烧、神经系统病损。肾功能障碍。神经系症状多被误认为是脑血管病的复发或恶化、若肾功能障碍为主，称为溶血尿毒症综合症（hemolytic-uremic syndrome）又被误认为是血管危险因素的肾合并症。合并用药 任何药
6、物合并使用，效果不是两药疗效的相加，而不良反应是倍增。除 Aspirin 加潘生丁（ Dipyridamole）外，其他合并长期用药的安全性未被证实。新开发的抗血小板凝聚剂：最有发展前途的是三氟柳（Trifusal）： 2-acetyloxy-4-trifluoromethyl-benzoic acid,2-乙酰氧4三氟甲基苯甲酸。其抗血栓形成作用是通过干扰血小板凝聚的多种途径实现的。Trifusal 与 Aspirin：比较结果如下。相同点 二者作用机制皆为不可逆的抑制环氧化酶（cyclo-oxygenase），阻断血栓烷（thromboxane）的形成。不同点 Trifusal 抑制内皮细
7、胞环氧化酶的作用极微，不影响前列腺素的合成。另外，Trifusal 和其代谢产物（2-hydroxy-4-trifluoromethylbenzoic acid ，HTB）可抑制磷酸二酯酶，增加血小板和内皮细胞的环 AMP 的浓度，增加血小板的抗凝聚效应。该药应用于人体不增加出血时间。临床试验证实即或在溶栓治疗同时使用，也不增加心脑血管出血的发生率。Trifusal 已证实对不稳定心绞痛、冠状动脉成型术和短路手术、心肌梗死急性期、周围血管疾病和血栓栓塞疾病的有效性和 Aspirin 相同，但出血合并症很少。该药用于脑血管病二级预防的的临床研究，特别是 2004 年南美 TAPIRSS 的研究证
8、实对 TIA 和小中风的二级预防优于 Aspirin，特别是无出血合并症（Trifusal 600mg/d; aspirn 300mg/d）。抗凝治疗（ Anticoagulations）1未证实有效的抗凝治疗：口服 warfarin ；Aspirin 合并 dipyridamole 或 heparin，然后口服 warfarin；低分子量肝素；颅内动脉狭窄造成的 TIA 口服 warfarin sodium （Coumadin）可能会减低中风的复发，但其效果有待验证。2短期的皮下 heparin 预防中风，不如 Aspirin 有效 （IST, 20,000 patients）3推荐的抗凝治
9、疗频发性 TIA 或抗血小板治疗失败时，推荐抗凝治疗（international normalized ratio INR： 2.03.0 之间）。手术前评价检查等待阶段。大的心源性栓子，感染性心内膜炎除外。Warfarin 可预防非瓣膜疾患的心房纤颤，而 aAspirin 无效，甚或有害。TIA（特别是频发 TIA）后立即发生的急性中风的处理 溶栓是首选（NIH 标准）：1适用范围 发病1h；脑 CT 示无出血或清晰的梗死；实验室检查示血球容积、血小板、PT/PTT 均正常。2操作 静脉给予 tPA：0.9mg/kg，10%于 1min 内给予，其余量于 60min 内给予；同时应用神经保护
10、剂，以减少血管再通再灌注损伤近一步的脑损伤。每小时神经系统检查一次，共 6 次，以后每2h 检查一次，共 12 次（24 小时）。第二天复查 CT 和血液检查。3注意事项 区别 TIA 发作和早期急性梗死的时间界线是 1（2）小时。外科治疗颈动脉内膜剥脱术(Carotid endarterectomy ,CEA)1CEA 的适应症 适于 CEA 的患者： 70%99%的症状性狭窄（TIA 或无残疾的中风）。不肯定的患者：50%69%的症状性狭窄；60%99%无症状性狭窄。2CEA 的禁忌症 50%症状性狭窄；60%无症状性狭窄；不稳定的内科和神经科状态（不稳定的心绞痛、新近的心梗、未控制的充血
11、性心衰、高血压或糖尿病）；最近大的脑梗塞、出血性梗塞、进行性中风；意识障碍；外科不能达到的狭窄。3CEA 的危险或合并症 CEA 的合并症降低至3%，才能保证 CEA 优于内科治疗。 CEA 的合并症有：颅神经损伤、伤口血肿、高血压、低血压、高灌注综合症（hyperperfusion syndrome）、脑出血、癫痫发作和再狭窄。颅神经损伤 舌下神经、迷走神经、面神经、副神经。颈动脉内膜剥脱术后高灌注综合征（Postendarterectomy hyperperfusion syndrome）在高度狭窄和长期低灌注的患者，狭窄远端的低灌注区的脑血管自我调节功能严重受损或麻痹，此处的小血管处于极
12、度扩张状态，以保证适当的血流供应。当正常灌注压或高灌注压再建后，由于血管自我调节的麻痹，自我血管收缩以保护毛血管床的功能丧失，可造成脑水肿和出血。脑血流的突然增加最常见的临床表现是严重的单侧头痛，特征是直立位时头痛改善。这些头痛患者的脑血流从术前的平均 4316ml/100 g/min 到术后的 8339ml/100g/min。脑实质内出血： 是继发于高灌注的最坏的情况，术后 2 周发生率为 0.6%，出血量大，后果严重，多死亡（60%）和预后不良（25%）。 癫痫发作 发生率为 3%，高灌注综合症造成的脑水肿是重要的原因，或为高血压脑病造成。颅外/颅内短路术适用于血流动力学源的 TIA 如锁
13、骨下透漏，以及 moyamoya 综合症、 Takayasu 动脉炎造成的 TIA。气囊血管成型术和支架（Balloon angioplasty and stenting ）适应症为颅内或颅外狭窄。1 颈动脉成型术和支架放置（Carotid Artery Angioplasty and Stent Placement, CAS）： 经验在增加，技术在改进，一些经验丰富和技术熟练的专科报告的结果令人鼓舞。2 CAS 目前的状态和 20 世纪 80 年代处的 CEA 情况相似，现在对 CAS 下任何结论还为时过早，故CAS 在临床上不能用作常规治疗手段，也不能替代 CEA。3 临床研究证实 CAS
14、，目前可用于某些特殊的情况： 放射治疗诱发的颈动脉狭窄、高颈部和外科不能到达的狭窄、以及有症状的颈动脉狭窄，但患者存有禁忌症如最近的心肌梗塞、不稳定的心绞痛、或不能控制的充血性心力衰竭等时则不能应用。4 目前至少有 12 个临床试验正在进行，旨在比较 CAS 和 CEA，其中最大的是 CRES（carotid revascularization endarterectomy verse stent trial），CRES 计划 3 年内随机比较 2200 名患者（有症状的颅外颈内 A 狭窄：55%99%），本实验计划在 5 年内完成。截止指去年年初，北美已有 257 人随机入组，计划观察并比较
15、男性和女性的有效性、死亡率、再狭窄、ADL 和 Cost/effectiveness 以及不同危险患者的亚组。5 目前已有 CAS 的技术要求、评价疗效和不良反应的标准；合格 CAS 手术医师和队伍的要求标准，包括培训中心，培训计划，和资格合格的标准；单独工作后的考察标准等参考标准。6 国内 CAS 和 CEA 的情况和前途？ 皆未形成规模，只有零散的经验，原因是多方面的。在临床应用中应正确认识 TIA 的危害及其处理的利弊，不能过于迷信和依赖治疗的效果；不加消化的嫁接国外的经验都是不对的。处理脑血管病的关键是预防，怎样强调也不过分。在中国应该怎样开展颈动脉成型术和支架放置的研究？http:/
