1、论坛老年终末期肾病患者选取腹膜透析治疗方式的新认识全球新增的终末期肾病(endstage renal disease，ESRD)患者中，65 岁及以上是所有年龄段中增长最快的川。以 65 岁来定义老年，美国 ESRD 患者中老年患者的比例已达到 50。随着我国老龄化进程的加快，老年 ESRD 患者将成为透析的潜在人群。据美国肾脏病径记资料(USRDS)统计(2004 年)，有 196的ESRD 患者和 2360的急诊透析患者年龄在 65-74 岁，1570的 ESRD 患者和 2556的急诊透析患者年龄超过 75 岁|21 。老年 ESRD 患者的肾脏替代治疗包括血液透析(HD)、腹膜透析(P
2、D)和。肾移植。应综合考虑患者的疾病、社会和经济凶素选择合适的治疗方法。透析方式的选择在不同地区之问存在较大差异。在 2004 年的美国，6574 岁的 ESRD 患者中只有 523的人进行PD，而在 75 岁及以上的患者中仅为 390121。荷兰大约有 10的患者采用PD 治疗口 1。在法同，有 54的 70 岁及以上老年男性和 59的 70 岁及以上老年女性采用 PD 治疗“1。社会、经济甚至地理等很多因素限制了 PD 在老年ESRD 患者中的应用。很多肾科医师对老年 ESRD 患者腹透治疗也存在一定误解或偏见。因此，本文就老年 ESRD 患者腹膜透析治疗的现状进行探讨。1PD 操作传统观
3、点认为老年人由于认知能力及视力下降，独立完成 PD 操作程序的难度很大，常常需要周围人的帮助。实际上，近 i 分之二的 60 岁及以上的患者可以独立进行 PD 操作例。在我院进行长期 PD 治疗的患者中，经过 37 天的一对一培训，绝大多数的老年患者可独立进行 PD 治疗。社区辅助 PD 模式(Assisted PD)，是指老年 ESRD 患者自己尤法在家里独自完成PD 治疗，同时又无亲人协助的情况下，社区护士或者社区卫生服务人员提供相应的服务，协助患者在家中顺利行 PD 治疗。在法同这已经成为老年 PD 患者的标准治疗模式嗍。护士与患者电话预约时间后，患者开始引流 PD 液，待护士到达患者家
4、中时，只需要处理废弁的 PD 液，并给予更换新的 PD 液即可。护士离开后，患者待 PD 液完全滴入腹腔后，用碘氟帽封闭 PD 管。1995 至 2006 年间，11744 位法国 PD 患者中，有 56的患者无法独自完成 PD 治疗，需要他人的协助。其中 83的患者是巾社区护士协助完成 PD 治疗。此外，使用自动腹膜透析机(APD)的社区辅助 PD 也很常见。在这种治疗模式中，护士每天访问患者 2 次，清晨时护士帮助患者下机，处理前一天晚上用过的废弃 PD 液，并给予更换新透析液备用，晚上患者睡前，护士协助患者上机进行透析治疗。有研究报道社区辅助 PD 治疗患者的 2 年生存牢在 48左右嘲
5、。对年老体弱的患者而言，这种透析方式是较好的选择。相信随着我同社区医疗制度的不断推广和深入，这种治疗模式将会得到普及。2PD 相关性感染许多学者认为老年 PD 患者更易发生 PD 相关性感染。Holley 等 m 在将 103 名年龄60 岁的患者和年龄小于 50 岁的患者对比后发现两组患者腹膜炎的发生率尤明显差异。更值得注意的是，老年患者出口处和隧道的感染发生率明显下降。3营养不良营养不良与原发病因及非透析治疗时间的长短有密切关系。但 PD 治疗过程中，食欲下降、高腹内压、便秘、社会一经济因素等都町引起营养不良的发生。但是许多学者观察到老年 PD 患者口，以保持正常的血清白蛋白水平 18-1
6、01。老年 PD 患者营养不良的发生率和年轻 PD 患者以及同年龄的 HD 患者相似。严密检测相关指标、膳食的改进以及氨基酸盐透析液的使用都可改善 PD 患者营养不良的状况。4住院率由于老年患者并发症较多，住院卒口，能会高于年轻患者。Brown 等发现HD 患者的住院率高于 PD 患者，且花费更大，在他们长达 2 年的研究中更有三分之一的老年 PD 患者从未住院。5老年 PD 患者生存率多项同内外的回顾性研究显示老年患者行腹膜透析与血液透析得到类似的预后“2f”1，但也有研究认为接受腹膜透析治疗的老年人患者生存卒要低于血液透析1410North Thames 研究(NTDS)”卸是目前唯一对比
7、老年 PD 和 HD 患者的长期预后和生活质量的大型前瞻 f 生研究。该研究中将老年透析患者定义为开始行透析治疗时年龄不小于 70 岁以上，研究显示所有患者 1 年生存率为71，Cox 同归分析显示 80 岁及以上患者及合并外周血管疾病的患者死亡率明显升高，而死产率与患者并发症及透析方式无关。PD 与 HD 治疗患者住院频率分别为每人每年 1。9 次和 20 次。两者间生活质量也无明显差异。另外，与 HD 相比，PD 主要具有以下几方面优势：(1)治疗过程中血流动力学相对稳定，不易发生低血压反应；(2)机体代谢状态相对稳定。由于透析液中葡萄糖被机体吸收后能够提供一定数最的能量，以及 PD 对机体的残余肾功能有一定的保护作用，其治疗本身有利于保持机体能量代谢的稳定；(3)血压控制好。由于 PD 具有持久的超滤功能，降压效果持久和稳定；(4)无需增加血管通路。PD 患者与 HD 患者不同的是不需行血管造瘘，从而町以大大减少心血管系统的负荷，使其更加适合于有心血管系统并发症的老年患者；(5)居家治疗，不仅免去往返于医院和居住地的麻烦，而且可以避免交叉感染。此外，如果大部分的ESRD 患者接受 HD 治疗，那么将为国家卫生系统带来巨大的经济负担。因此，我们认为在无禁忌证的情况下，PD 不失为老年 ESRD 患者进行肾脏替代治疗的一种理想的选择。
