1、转自医讯论坛:危重病肠内营养治疗课前问答:1.对有胃肠功能的病人直接经肠道提供营养物质,其重要目的是:(B)A.满足了机体对营养的需求 B.维持肠道免疫功能。 2.肠内营养的费用是否高于静脉营养的费用?(A)A.否 B.是 一、肠内营养的指征胃肠道功能状态因疾病状态不同个体差异较大。相当部分危重患者由于肠道缺血/再灌注损伤、腹腔炎症使肠壁水肿、粘连等,以及手术、创伤使胃肠道吸收、分泌、消化能力与蠕动能力部分受到损害,难以达到理想的完全肠内营养,且易出现不耐受现象。近年来的研究证实了大手术、烧伤、创伤等应激后早期肠道营养的可行性与益处。只要危重患者肠功能状态允许,特别是小肠运动、吸收、消化功能允
2、许,应该尽早考虑给予肠内营养。临床应用时应考虑以下因素:1.不能经口摄入正常固体食物以获得所需足够热量与营养物者。如机械通气的患者或经口摄食量2/3 需要量;2.可建立胃肠道喂养的通路以保证营养的供给;3.经过早期复苏与抗休克治疗,循环稳定,水、电解质与酸碱失衡纠正;4.严重低蛋白血症予以纠正,血浆白蛋白水平 2830g/L。临床资料显示,血浆白蛋白25g/L 者,腹泻发生率较血浆白蛋白28g/L 者明显增高;5.胃液贮留量不多,24h200300m1,临床无腹胀存在,或可闻及肠鸣音。二、肠内营养支持的禁忌证某些危重患者或疾病的危重时期不宜选用肠内营养,主要包括:1.严重应激状态 血流动力学不
3、稳定,水电酸碱失衡未纠正,应先处理全身情况,待内环境稳定后,再酌情考虑肠道喂养的时机;2.腹腔感染未予控制导致肠管运动障碍,出现明显腹胀,肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液时,不能耐受肠道喂养;3.机械性完全性肠梗阻和麻痹性肠梗阻;4.肠瘘早期,腹腔感染较重且未局限;5.急性肠道炎症伴有持续腹泻、腹胀者,吸收功能差;6.较严重消化道出血及剧烈呕吐。三、肠内营养支持的时机近 10 年来,人们越来越认识到早期肠道喂养的重要意义。在维持营养代谢的同时,其重要的药理作用在于维护、支持了肠粘膜屏障与消化功能,改善于组织灌注,明显降低了感染性疾病与 MODS 的发病率等。为此提出的“ 只要肠道仍在工作,就要用它
4、” 观点,并在临床实践中遵循这一原则。具体可参考几方面因素:1.危重患者早期肠道喂养建议在患病 2448h 内开始。前提是血流动力学基本稳定,腹腔感染灶清除或得到控制。研究显示,严重烧伤患者早期出现的高代谢反应,而早期(48h 内)肠内营养明显降低了肠源性高代谢反应,使能量消耗降低,同时维护了肠粘膜屏障功能,改善肠通透性;大手术、创伤后的危重患者早期肠内营养,可从手术后1248h 开始实施,但较理想的是 24h 内。术后早期的肠内营养有助于改善营养状态,促进伤口愈合,减少并发症等。2.全身性感染和 MODS 危重患者,病情往往较重,受累的器官多,相当部分患者存在不同程度的肠道功能障碍,肠内营养
5、特别是早期肠内营养难以理想实现,腹胀、胃液贮留以及误吸等并发症也较多。这类患者肠内营养的药理作用大于其营养作用,争取在适宜的时期开始肠道喂养,以肠外营养+肠内营养形式实现危重患者的营养支持,并使肠内营养比例超过 20。四、肠内营养支持途径选择及建立 肠内营养置管类型包括鼻胃管、鼻肠管、胃造口或空肠造口置管。鼻胃管、鼻肠管可通过非手术方法置入,而胃造口或空肠造口置管则通过手术或内镜协助下完成。胃肠功能良好、神志清醒的患者,应放置鼻胃管,但存在返流,误吸等并发症,而且常常需要进行胃肠减压。因此,鼻胃管不宜首选。应选择放置鼻空肠导管,导管尖端应达到幽门以下。达屈氏韧带以下更为理想。急性胰腺炎患者导管
6、顶端位置应更低,以减少对胰腺分泌的影响。鼻肠导管与胃或空肠造口置管是 ICU 患者常常选择的肠内营养通道。1经鼻肠导管 合并吞咽困难或放置气管插管的患者,经鼻置管不易成功,或难以通过幽门,可采用经导丝置管或内镜协助下,将营养管送入食管以及通过幽门。此法成功率高,患者易于耐受,绝大多数患者置管过程中不需镇静。导管留置时间亦可延长。2经空肠造口置管 空肠造口置管常与开腹手术同时进行,操作简单,置管确实、可靠。而空肠穿刺置管(NCJ)使这一方法更加简化,损伤小,简单易行,但管腔较细,要求肠内营养液溶解性更好。主要适应证:手术时存在有营养不良;较大上消化道手术; 手术后可能接受放射治疗或化疗; 严重创
7、伤行开放手术。3经皮内镜导管胃造口及空肠造口 经皮内镜导管胃造口术(PEG)和空肠造口术(PEJ)是在内镜协助下,经腹壁、胃壁造口置管的方法,床旁即可实行。经内镜引导下十二指肠或空肠造门术(PED 和 PEJ)的操作难度大,安全性方面不如 PEG,主要的并发症是导管异位和穿刺部位外瘘。目前更多采用的方法是PEGJ,即通过 PEG 放置一较细的空肠营养管,由此施行肠道喂养,PEG 导管可同时行胃肠减压。一般来说,鼻肠导管与空肠造口导管更适用于危重患者。需要较长时间肠内营养支持者及经鼻置管困难者,可考虑空肠造口置管法。应强调导管顶端达幽门以下,屈氏韧带以下更理想,使得返流与吸人性肺炎等并发症的发生
8、率明显降低。贲门功能不良、返流明显、颅脑损伤严重及意识障碍的危重患者更应如此。五、肠内营养液的输注方式(一 )定时灌注根据正常饮食时间,定时自营养管注入一定量的肠内营养液。适用于胃肠运动良好、贲门功能正常、神志清醒的非机械通气支持的患者,以及由肠内营养向口服饮食过渡的患者。但对于大多数危重期患者不宜采用此方法。返流、腹泻及腹部痉挛性疼痛是这种肠内营养液输注方式常见的并发症。(二 )连续输注法营养液经导管 24h 匀速输入而无间歇,常需要肠内营养泵控制速度。此方式应用较为普遍,其优点在于腹胀、腹泻、腹痛的并发症减少。但肺炎的患病率较高,因为胃液 pH 呈碱性,有助于肠道内细菌的定居,并进一步从胃
9、移居至气管和咽部。(三 )间歇持续输注法在持续匀速输注期间有一定的间歇期,如连续输注 16 一 18h,停止输注86h,有助于保持胃液 pH 处于正常范围,抑制上消化道细菌的生长。六、肠内营养的类型与选择肠内营养制剂根据其组成分为要素饮食、整蛋白配方饮食、匀浆膳和管饲混合饮食等。危重患者较常应用要素饮食和整蛋白配方饮食。要素饮食是指由氨基酸或水解蛋白(短肽)、葡萄糖、脂肪、电解质、微量元素、维生素制成的混合物。可提供人体所需的营养素与热量,不需胃液、胰液、胆汁等参与消化,直接吸收或稍加消化即可吸收;不含残渣或极少残渣,粪便形成少。要素饮食是早期肠内营养和危重患者施行肠道喂养时选择的膳食。根据其
10、氮源的不同,要素饮食又分为水解蛋白为氮源的要素饮食和氨基酸为氮源的要素饮食。要素饮食配成液体后的热量密度一般为 1.0-1.5kcal/ml。随着营养支持的发展,根据不同疾病状态下机体对某些营养素的特殊需要,制成特殊配方要素饮食,如适用于危重患者的免疫增强配方的要素饮食等,使肠内营养支持更趋合理。氨基酸要素饮食是危重病患者理想的肠内营养制剂。小肠粘膜细胞具有游离氨基酸以及二肽和三肽的转运吸收系统,如要素饮食所含为游离氨基酸和二肽及三肽的混合成分,氮的吸收成分将因此会增加,但较长的肽链将影响氮的吸收。对于某些氨基酸吸收障碍的疾病,短肽类要素饮食可被较好的吸收。随着对早期肠内营养重要意义的认识,除
11、上述配方要素饮食外,还增加了疾病状态下对组织细胞有特殊作用的营养素,如谷氨酰胺、精氨酸、中链脂肪酸、co-3 脂肪酸(鱼油)、核苷酸、支链氨基酸、酪氨酸、牛磺酸,以及含有乳酸杆菌、双歧杆菌的生态免疫营养。危重患者早期应用添加精氨酸、核酸和鱼油 3 种免疫营养素的商品肠内营养制剂行肠内营养支持,血浆精氨酸与鸟氨酸水平增加,多不饱和脂肪酸浓度增加,PGE2 产物降低,T 淋巴细胞功能得到改善及免疫球蛋白浓度升高,医院获得性感染的发生率也显著降低,呼吸机应用时间和 ICU 住院时间减少。谷氨酰胺是肠粘膜细胞与免疫细胞等的重要能源物质,增加食物中 Gin 的含量,能够促进肠粘膜细胞的防御功能;可促进肠
12、粘膜细胞的生长与防止细菌移位;并通过增加小肠对葡萄糖的吸收和肝细胞对葡萄糖的摄取来调节葡萄糖水平。经肠内途径补充比经肠外途径补充更重要。被认为有免疫促进作用的营养因子还有维生素 E,胡萝素和微量元素Zn,Se 以及中草药中的人参皂苷和黄芪多糖等。在标准的肠内与肠外营养配方中加入某种或几种免疫营养因子,可以上调机体免疫机能。膳食纤维的重要的作用近年来受到重视,特别是可溶性膳食纤维在结肠内酵解后形成短链脂肪酸(SCFA),进一步影响结肠、小肠的结构与功能。目前临床上应用的膳食纤维制品有含大豆多糖的液体肠内营养制剂、果胶。在补充膳食纤维时应注意水的补充。七、肠内营养的并发症与处理(一 )返流、误吸与
13、肺部感染营养液和消化液的返流、误吸,导致吸人性肺炎。相关因素包括以下方面:1肠内营养管移位与折返 2胃排空不良及腹胀 这类患者强调营养液肠内输注而不能胃内灌注,营养管尖端位于屈氏韧带以下较为安全。此外,可应用胃动力药物甲氧氯普胺、普瑞博斯等促进胃的排空及肠蠕动。同时注意监测患者胃或肠内营养液的潴留量或胃肠减压量与 pH。3胃液 pH 升高 胃液 pH 升高,导致肠道细菌移位、定殖。研究认为连续输注 1618h 后间断 86h,则有助于保持胃液的正常酸度,降低肠道菌的移位与口咽部定殖,从而有助于降低革兰阴性杆菌的肺部感染发生。4意识障碍 宜将肠内营养管置于屈氏韧带以下空肠或幽门以下十二指肠,且在
14、接受肠内营养治疗时将头及上半身抬高30,需长时间接受肠内营养支持者可考虑行 PEG 或 PEGJ。5呼吸道防御能力降低 危重患者呼吸道自我防护能力下降。机械通气的肠内营养危重患者,十二指肠胃返流较常发生,返流液碱化胃液,pH 升高。防治方面亦应使肠内营养管达到足够深度,以保证营养液从小肠内输注,并注意监测胃内容物酸碱度及残留量。(二 )胃肠不良反应1肠内营养相关腹泻 腹泻是肠内营养较常见的并发症,肠内营养期间发生腹泻的相关因素包括:(1)配置营养液与开放容器时,造成肠内营养液被污染;(2)悬挂时间较长或存留有前期未输完的营养液;(3)营养不良;(4)低白蛋白血症;(5)全身性感染;(6)MOD
15、S;(7)存在感染灶:(8)发热或低温:(9)应用广谱、强力抗生素。另外,腹泻发生还与输注速度过快、溶液渗透压较高及温度较低等有关。对于腹泻的防治,应注意以下几方面:营养液的无菌配制,并置于封闭容器中,每日更换输注用品;血浆白蛋白25g/L 者应先予补充纠正; 适当控制体温,清除体内感染病灶;输注速度由慢逐渐增加; 若腹泻与抗生素应用有关,则应停用抗生素,并补充肠道生态菌;注意输注过程中营养液的温度及浓度,以不同个体能够耐受为标准。2腹胀、便秘和腹痛 危重患者在肠道喂养时易出现不同程度的腹胀,重者使肠内营养无法继续。这类患者在开始肠道喂养时,更应注意减慢输注速度,降低浓度,配合胃肠动力药物及密
16、切监测胃或肠内潴留量,如胃内潴留量100ml、小肠内潴留量200ml,应予注意减量或停用。便秘者可增加膳食纤维的补充。3恶心与呕吐 常常是肠内营养液应用不当所致,特别是采用间歇性一次性投给喂养方式。此外,胃肠排空障碍导致的胃、肠内液体潴留,也可导致呕吐。4倾倒综合征 放置空肠营养管的危重患者,可出现倾倒综合征,多因高渗溶液快速进入小肠所致。减慢输注速度,适当稀释营养液以降低渗透压,多可使症状缓解。(三 )机械性并发症1肠内营养管堵塞 应用营养液均要输注前检查营养液的性状,每次营养液输注完及注射药物后均应用30ml 盐水或温开水冲洗导管以确保无堵塞。2鼻咽食管和胃粘膜损伤及炎症 留置时间长、管径
17、粗、质地硬的导管,可造成鼻腔、咽部、食管粘膜受刺激及粘膜受损,并由此导致炎症。鼻粘膜炎症肿胀,可影响鼻窦分泌物引流而发生鼻窦炎,甚至进一步引发颅内感染。对于无症状发热的患者,应注意鼻窦区域的物理检查,必要时可行头颅 CT 检查。留置鼻导管者注意鼻咽部分泌物清除,保持鼻窦开口通畅。长期留置营养管的患者可考虑行空肠造瘘。3与 PEG/PEGJ 相关并发症 较严重的有腹壁下脓肿和筋膜坏死,其他有穿刺造口局部感染、胃液漏出或出血以及气性腹膜炎等等。随着内镜技术的成熟与 PEG 材料及器械的不断改进,相关并发症已逐渐减少。(四 )代谢性并发症随着临床营养支持的发展与对胃肠道重要地位的认识,危重患者营养支
18、持的选择中越来越多的注重肠内营养的特殊作用与应用。但由于应激对胃肠结构与功能的影响,使患者对肠道喂养的耐受性与相关并发症的发生率均不同于一般患者,不恰当的使用加重肠功能紊乱,增加并发症。因此,肠内营养在应用时应注意以下几点:1.符合肠内营养的基本条件:具有有功能的、可安全使用的肠道。2.肠道喂养前确定营养管位置正确:营养管应达幽门以下,最好达屈氏韧带以下。3.营养液输注速度与浓度:要素饮食的渗透压较高,需要适应过程。应掌握由低浓度、低速度开始逐渐增加。如出现不良反应,应减量甚至停药。某些肠功能状态较差或脆弱的患者,开始浓度可更低,甚至从温水/盐水开始。4.营养膳食的选择:依据患者的肠功能状态与
19、所患疾病而定。肠功能状态较好的,可选择整蛋白或肽类(或多聚物配方)肠内营养膳食。否则可选择短肽或结晶氨基酸为氮源的要素饮食;应激较重的危重患者,能量消耗增加,可适当增加配方中脂肪比例,添加支链氨基酸、谷氨酰胺等特需营养成分;重症胰腺炎及肠道炎症疾病者,可选择短肽或氨基酸为氮源的要素饮食以减少对胰腺分泌的刺激和肠道消化负担;小儿及肝、肾功能障碍者选择特殊配方的要素饮食。5.胃排空状态评定:胃残留量被广泛用于评价胃的排空状况,但对于残留量多少来判断排空状态的标准尚不一致。多数学者认为胃残留量100ml 或小肠残留量200ml 时,应密切观察胃肠运动状态与排空功能。治疗可应予减量,加用促进胃排空药物,如仍不改善则应停输。空肠喂养同时留置胃引流管者,每日胃液引流应400ml 为宜。否则,应注意胃肠运动状态、引流液性状与pH。6.加强相关并发症的监测:鉴于危重患者胃肠功能减退及易出现不耐受情况,肠内营养期间应加强护理与反复定时的监测胃液 pH、残留量、肠鸣音、腹胀情况、排便次数等。参考文献:1、黎沾良,现代危重病医学 安徽科学技术出版社,1998:183-2082、蒋朱明,蔡威 临床肠外与肠内营养 科学技术文献出版社,2000:166-1733、Jason PJ. Enteral Nutrition. Eur J Gastro Hepatol,1995;7:501-506