1、消化性溃疡的治疗现状和进展【摘要】 近年来消化性溃疡的治疗在一定程度上取得进展，药物治疗上传统药物及新型药物的联合使用，中医辨证与辨病施治相结合以及针灸、心理等非药物疗法的运用，虽使得消化性溃疡治疗的研究前景乐观，但通过纵观近年来文献，发现其中存在的一些问题，从而为今后进一步提高临床疗效指明了方向。【关键词】 消化性溃疡；治疗；综述消化性溃疡是一种多发性疾病，国内资料显示男性患者多余女性，男女比例胃溃疡为 3.4-4.7:1，十二指肠溃疡为 4.4-6.8:11 。十二指肠溃疡比胃溃疡多见，为 1.5-5.6:1。溃疡病可发生于不同年龄，十二指肠溃疡多见于青少年，胃溃疡多见于中老年人。在我国该
2、病发病率存在着差异，南方患病率高于北方，城市高于农村。发病亦有季节性，秋季和冬春之际是高发季节。祖国医学认为该病病因与感受外邪、 饮食失常、情志不遂、素体脾胃虚弱有关。随着医学研究的发展，PU 致病机制中幽门螺杆菌(HP)作用的发现以及溃疡愈合质量(QOCU) 概念 2 的提出，使得临床药物的研究取得了很大的进展，主要表现在治疗方法逐渐增多，疗效日渐升高以及复发率逐渐降低等方面，现将消化性溃疡治疗现状及进展分述如下：一. 定义消化性溃疡（PU）指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶消化而发生的溃疡，好发胃和十二指肠，也可发生于食管下段、小肠、胃肠吻合口，以及异位的胃粘膜，如位于肠道的 Meckel 憩室
3、。胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（ DU）是最常见的消化性溃疡。二.发病机制消化性溃疡发病机制复杂，目前认为，作为黏膜的损伤因素如胃酸及胃蛋白酶、幽门螺杆菌（Hp）感染，药物因素如阿司匹林或非甾体类抗炎药（NSAID 、乙醇或胆盐等，在十二指肠溃疡的发病中占重要地位。而胃黏膜-黏液血流屏障削弱、前列腺素和碳酸氢盐、细胞再生减少和表皮生长因子降低等黏膜保护性因素削弱，在胃溃疡的发生中占主导地位。在溃疡的发生过程中可能还有遗传、精神、饮食习惯、环境等因素参与。三.药物治疗消化性溃疡的治疗目标是促进愈合、解除症状并防止溃疡复发。一个良好的溃疡治疗方案应该包括三个方面：抑制胃酸分泌、根除幽门螺杆菌和保护
4、胃黏膜 3 。现将近几年来治疗消化性溃疡药物的临床应用报道如下：（一）.西药治疗1.抗酸剂根据 Scbuartz 的“无酸无溃疡“的观点,胃酸是主要的黏膜损伤因素。通过结合或中和 H+，降低进入十二指肠胃酸的量，提高胃液的 pH 值，减少该离子向胃黏膜的反扩散，可达到减少胃蛋白酶活性而发挥作用，虽尚不能达到使溃疡愈合或根除，但可缓解症状和提高溃疡愈合效果 4 。该类药物临床应用最早，常用的药物如氢氧化铝，铝碳酸镁等，抗酸作用快，长期应用不良反应较大。而目前出现的铝镁加、镁加铝等新型复方制剂，不良反应较小。2. H2 受体拮抗剂（H 2RA）该类药包括雷尼替丁、西米替丁（甲氰咪胍） 、尼扎替丁、
5、泰胃美、法莫替丁、罗沙替丁等。其中以西米替丁、雷尼替丁及法莫替丁应用最为广泛。该类药能选择性与内源性或外源性组胺（H 2）受体相结合，有效抑制胃酸的分泌。西米替丁为最早在国内使用的 H2 受体拮抗剂,应用广泛，且疗效确切经济。但其不良反应较多，如嗜睡、头昏、胃肠道反应等。该药可透过血脑屏障,大量长期服用可发生幻觉、失眠、烦躁不安、精神混乱等症状。雷尼替丁作为新型 H2 受体阻断剂受到重视。其抗酸作用比西米替丁强 512 倍,且作用时间长、副作用小，临床应用前景广阔。法莫替丁为第三代 H2 受体拮抗剂，其药效时间更长,副作用也轻，但能否代替雷尼替丁尚无明确定论。3.质子泵抑制剂（PPI）质子泵抑
6、制剂作为消化性溃疡抑酸治疗的首选药物已成为共识。常用的药物如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等，能不可逆性抑制胃壁细胞泌酸小管的 H+-K+-ATP 酶活性, 在抑制胃酸分泌，愈合胃溃疡方面明显优于 H2 受体拮抗剂 5 。第一代PPI（奥美拉唑）的给药剂量与血药浓度呈非线性关系，在不同患者中具有明显差异，食物、抗酸药和给药时间的存在均对奥美拉唑的药效影响亦较明显。而第二代（兰索拉唑、尼扎拉唑） ，第三代（雷贝拉唑） PPI 在这方面的影响较小，此外如在促进愈合和症状缓解方面亦较第一代 PPI 有优势 6 。艾普拉唑( ilaprazole, IY-81149)作为新近上市的 PPI，具
7、有抑酸作用强、时间长、不经 CYP3A5 和 CYP2C19 代谢等特点 7。目前，国内已经完成的艾普拉唑 II、III 期临床试验，结果显示在十二指肠溃疡的愈合率方面与奥美拉唑相似，但副作用小、危险性低 8-9。4.胃粘膜保护剂消化性溃疡病发生的主要原因是黏膜保护功能下降，因此在治疗的同时加用胃黏膜保护剂不仅能够缓解症状，还能提高溃疡愈合质量，防止复发。目前常用药物如铝碳酸镁、氢氧化铝、磷酸铝等铝制剂；胶体次枸橼酸铋和胶态果胶铋；麦滋林、施维舒、硫糖铝；米索前列醇（喜克溃） 、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽等。主要作用机制是增强胃黏膜-黏液屏障，增加碳酸氢盐的分泌，增加黏膜血流和细胞更新，促进前列
8、腺素和表皮生长因子等细胞因子的合成。5.HP 根除药物幽门螺杆菌（Hp）与消化性溃疡的发生及预后密切相关,根除Hp 在消化性溃疡治疗及防止复发中的作用已受到肯定。在抗 Hp感染的药物中,单一药物根除 Hp 的疗效差，而二联疗法的疗效亦不高,已不推荐使用。当前三联疗法成为国内外根除 Hp 推荐的临床一线治疗方法，其以质子泵抑制剂(PPI)或铋剂为基础加两种抗菌药物联合，可将 Hp 根除率提高至 80%90% 10-11。但近年来随着抗菌药物广泛不规范应用，甚至滥用,导致 Hp 耐药率不断提高,根除率不断下降。我国的一项大规模、多中心研究显示,Hp 对阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑的平均耐药率已分别达
9、到 2.7%、27.6%和 75.6%,当前三联疗法的疗效已降低至 80%或以下 12。2007 年的“第三次全国幽门螺杆菌感染共识意见会议”提出 PPI 三联加铋剂的四联疗法可用于一线治疗。对连续治疗多次失败者,建议间隔36 个月,让 Hp 恢复其活性,然后再进行 Hp 根除治疗,以便提高Hp 根除率 13 。（二）.中药治疗1.辨证施治胡献国 14将 PU 分为七型进行论治:寒邪犯胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、阴虚胃痛、瘀血停滞、脾胃虚寒，予藿香正气散、保和丸、逍遥丸、丹栀逍遥散、沙参麦冬汤、桃红四物汤、理中汤等随证加减治疗。王细风将 60 例消化性溃疡患者分为脾胃虚寒型、胃气壅滞型、
10、肝气犯胃型、肝胃郁热型、湿热中阻型、胃阴虚型、瘀血阻滞型七型，分别予以黄芪建中汤、香苏散、柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、清中汤、益胃汤合芍药甘草汤、失笑散合丹参饮治疗，总有效率 97%15 。2.辨病施治陈通文等 16 根据胃镜诊断分为活动期、愈合期、瘢痕期 3期，活动期治以疏肝和胃，清泄湿毒为主要治法；愈合期以本虚为主，治以益气健脾温中，佐以抑木制酸，敛疼生肌；疤痕期以气滞血瘀多见，治宜活血化瘀，养血生肌等。陈晓奇 17 治疗本病 240 例，活动期分型为瘀血阻滞、肝气犯胃、脾胃虚寒、肝胃湿热四型，予失笑散合丹参饮、柴胡疏肝散、黄芪建中汤、泻心汤加减；愈合期用理中汤加减；瘢痕期用参苓白术散加减总有
11、效率为 95.42%。（三）.其他治疗1.针灸治疗刘开荣以平行针透穴药线植入法治疗消化性溃疡 100 例，自制药酒，将医用羊肠线投入药酒中，密封浸泡 1 月后备用，选下脘透上脘、胃俞透脾俞、太冲等穴位，埋线治疗，治愈率为98%，有效率为 100%18 。任国平治疗消化性溃疡 36 例，选用特定穴天枢(双) 、关元、下脘、足三里、神阙,用针刺及艾炷隔盐灸,实证采用泻法或平补平泻手法,虚证采用补法。结果治愈 12 例,显效 18 例,有效 4 例,无效 2 例,总有效率达 94.4%19 。2.心理治疗黄向平等应用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表 (SDS)评定79 例消化溃疡患者的情绪状况,
12、 并在常规治疗和护理基础上采取综合护理措施,比较护理干预前后的评分值。结果:本组消化性溃疡患者存在明显的抑郁、焦虑心理, 与国内常模相比, 有显著性差异(P0.01); 综合护理干预后症状明显改善(P0.01) 20 。曹楠等将180 例消化性溃疡患者随机分为对照组和干预组各 90 例。对照组接受常规的药物治疗; 干预组除常规的药物治疗外, 给予心理干预, 内容包括支持心理治疗、个别心理指导、生物反馈放松训练、团体心理治疗, 观察 6 周。采用焦虑自评量表 (SAS)和抑郁自评量表(SDS)于治疗前后进行调查。结果，心理干预后，干预组 SA S、SDS 得分均明显低于对照组( t=10.85,
13、 11.09; P0.01)，干预组临床疗效优于对照组(V2= 5.27, P 0.05)21 。心理干预能有效改善消化性溃疡患者焦虑和抑郁情绪, 提高临床疗效。四.总结总之，近年来消化性溃疡的治疗已有很大变革，当前重要的研究课题为根治 Hp。针对不同的病情，除考虑应用抑酸剂外，还应包括应用胃黏膜保护剂和根除 Hp。此外，中医中药对提高 Hp的治愈率也有一定的作用，值得进一步开发，抗消化性溃疡的治疗已经从抗酸药到最新的 PPI，从单一用药到联合用药，使消化性溃疡的治愈率大大提高，也减少了复发率。同时祛除损伤因素和病因,避免复发诱因:如刺激性食物、精神紧张、受冻、过劳、吸烟、饮酒等应尽量避免，减
14、少不良生活习惯，保持良好的心理状态，是治愈、防止复发的重要措施。参考文献：1陈灏珠，林果为等. 实用内科学M.上海：复旦大学出版社，2010：19812Gomol Lon F，Calvclx，Optimising acid inhibition tratmcntJ.Drugs ，2005，65( 11) : 25333 Yuan Y，Pado I T，Hunt RH.Papticulcer disease today J.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2006，3（2）：80-89.4Gomol Lon F，Calvclx，Optimising ac
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