1、食管癌术后吻合口狭窄的内镜治疗现状大连市第六人民医院 李凤英 116113摘要：吻合口狭窄是食管癌术后一常见并发症，患者有不同程度的吞咽困难，摄食能力明显下降，严重影响生存质量，甚至威胁生命。吻合口狭窄分良性狭窄和恶性狭窄，前者多为瘢痕形成所致，后者为食管癌术后复发，阻塞管腔所致。内镜下治疗以其安全、有效、创伤小、并发症少、易于被患者接受等优点逐渐替代了传统的外科手术或胃造瘘术。现就各种常见内镜下治疗方法做一综述。关键词：食管癌 吻合口狭窄 内镜 治疗 一.经内镜微波组织凝固灼扩：该方法属体腔内幅射，是一种微波透热疗法。接触型幅射器在接触面上迅速产生热量，局部温度瞬达 200300，在此温度下
2、组织中蛋白质凝固，部分组织坏死、脱落，达到治疗目的。微波松解瘢痕狭窄的有效率达 98%-100%1微波治疗的缺点是其导线易发热，不能持续工作，对治疗界面损伤表浅不均匀，烧灼的组织形成炭化，粘附于微波棒，影响镜下操作，并且微波松解术属高危手术，有可能并发大出血、穿孔、食管气管瘘等严重并发症，现多已不用。二.射频治疗：射频治疗食管狭窄最多见的报道是食管癌性狭窄（包括记忆合金支架术后再狭窄） 。其原理是以热传导的方式使肿瘤组织凝固坏死脱落，同时高温可使癌细胞溶酶体增多活化，加速癌细胞的坏死过程，防止癌细胞扩散。与微波相比，射频治疗的优点是可以持续治疗，不需反复设置时间，导线不发热，操作更方便，电极头
3、不会粘结，不会产生焦痂粘附影响治疗结果。郑伟等认为对严重梗阻的患者，在支架植入前应用射频打通梗阻其远期疗效优于扩张治疗后再下支架 2。虽然射频对恶性食管狭窄的疏通治疗有立竿见影的效果，但由于对治疗深度的掌握存在一定的经验性及在内镜下很难做到肉眼对病变真正范围的准确估计，其远期疗效不如联合支架置入和联合放疗等综合疗法。三.Nd:YAG 激光及 PDT：掺钕钇铝石榴石（简称 Nd:YAG）激光通过受照射组织产生高温热效应，对吻合口黏膜及黏膜肌层以下的瘢痕组织热汽化切割，并能止血，达到有效扩张的目的。虽然效应温度可高达组织气化程度,但温度随距离而迅速降落，使损伤边界分明，而不致烧灼周围组织。激光的优
4、越性为可迅速使吻合口扩大，缓解梗阻，但由于其穿透力强，烧灼深浅难以掌握，容易并发穿孔 3。光动力治疗(PDT)食管恶性梗阻的原理是癌组织对光卟啉具有高度亲和性。当静脉使用时，癌肿处积聚的高浓度光卟啉，在特定波长的激光照射下激活，产生有细胞毒作用的单态氧或氧自由基，毒杀肿瘤细胞，破坏和封闭肿瘤的微血管，导致肿瘤坏死、脱落，达到治疗目的。由于激光的穿透力深达 12mm,能杀死深层的癌细胞，因此该技术疗效确切，有效率可达 83.6%4，另外，光纤的外径仅为 2.5mm,即使食管腔已明显狭窄，在内镜引导下亦能准确送达病灶处实施治疗。沙卫红 5等对比分析了PDT 与支架置放术对进展期食管癌的疗效，前者的
5、半年生存率和中位生存期明显长于后者。PDT 的并发症主要有光过敏、纵隔炎、食管瘘、穿孔等，发生率 0-26.7%不等。该治疗仅是一种局部姑息性疗法，同时联合化疗、支架植入等可进一步提高疗效。四.探条及球囊扩张术：内镜下探条及球囊扩张是目前应用最广泛的方法之一，其基本原理是用外力扩张食管狭窄处，使其肌纤维部分断裂，局部疤痕松解，达到吻合口狭窄扩张的目的。主要适用于食管良性狭窄，文献报道探条扩张和球囊扩张有效率分别为 95.6%-100%和 96.4%，但复发率相对较高，其远期疗效及复发影响因素仍不甚清楚，考虑可能与狭窄部位及狭窄形成时间有关。文献报道食管上段的吻合口狭窄单纯球囊扩张治疗远期疗效不
6、佳，而发生于食管下端吻合口狭窄如伴有 L ES 保留过长时，用一般的扩张球囊（210cm）和参数（8min,球囊压力3AT）时，也易于发生再狭窄。阴兵林 6和罗光辉7等的研究表明，术后吻合口狭窄发生早，狭窄轻者扩张效果好，不易复发梗阻，相反效果差，易复发，并且术前行放射治疗折效果更差，复发率更高。另外瘢痕体质的患者，应减少扩张次数，反复扩张使局部损伤而加重狭窄程度。扩张并发吻合口穿孔、裂开和大出血的发生率约为 1.1%8,探条扩张力度比较大，在扩张过程中手感差，不能在内镜下直视，故发生穿孔的几率大于球囊。球囊扩张导管具有高强度扩张和回缩功能，注水加压自展回缩好，支持力强，有弹性，在内窥镜直视下
7、不易移位，可根据吻合口狭窄的情况及病人耐受情况采用不同的压力，以达到最佳效果。尤其是重度狭窄的病人及吻合口成角食管轴线严重扭曲的病人，应用水囊扩张器进行治疗更安全，可以根据吻合口的具体情况插入水囊段，扩张直径由小到大，必要时可反复进行扩张，故其更优于探条扩张。扩张治疗对恶性狭窄的疗效差，持续时间短，易造成癌细胞扩散，目前主要用于支架放置前的预扩张。五.食道支架置放术： 自 1983 年 Frimberger9采用金属支架治疗食管狭窄获得成功，食管内支架已成为国内外学者研究的热点。现在多采用自膨式金属内支架（Self-Expanding Metallic Stent,SEMS）.对于食管恶性梗阻
8、，金属支架植入已被公认为一种快速、有效和相对安全的姑息治疗，吞咽困难即刻缓解率可达 98%，87%患者可获得食管瘘和穿孔愈合。支架植入的并发症相对较高，据 Bartelsman10等的研究指出，金属支架植入早期（30 天内）并发症为 29.9%,主要为支架移位（4.3%）支架堵塞（6.1%）吸入性脑炎（4.9%）出血（4.3%）穿孔（1.8%）和疼痛（15.9%） ；远期（超过 30 天）并发症亦有 27.8%，依次为2.6% 9.6% 2.6% 7.0% 0.9%和 12.2%.30 天死亡率为 26%，与支架植入有关的死亡率为 3.3%.如果支架植入前曾接受食管腔内治疗，则并发症发生率高且
9、严重。目前研究的热点是如何解决支架植入后的再狭窄 和移位问题。近年非肿瘤性阻塞受到重视，Mayoral 等 11的研究显示，47%的支架组织学上主要为肉芽组织（56%）反应性增生（22%）和纤维化（22%） ，并发现非恶性阻塞与支架特征和有关前期治疗无相关性。狭窄复发可采用激光消融、光动力（PDT） 、氩放射、酒精注射等治疗，也可再次置入支架。支架移位以带膜支架最常见，可高达 25%-32%，大多数学者认为，随着对支架设计的改进，如能解决带膜支架移位问题，将会成为食管癌狭窄的首选治疗措施。虽然大多数学者均认为目前支架尚不常规应用于食管吻合口良性狭窄的治疗，但Klaus Radecke 等报道采
10、用一种覆膜自扩塑料支架（SEPS）治疗各种良、恶性狭窄，穿孔和瘘，成功率及并发症发生率与传统金属支架相似，但 SEPS 可以很容易地回收，并且成本明显低于 SEMS12.Sylvie Evrard 等认为 SEPS 可作为各种食管病变（包括腐蚀性、增生性狭窄，食管气管瘘等）的初使治疗。Decker 等验证了全新设计的多屈曲（Polyflex）支架，发现该支架使用非常方便，具有良好的短期及长期效果，Naso 等认为食管旋管(Esophacoil)支架盘绕的设计可阻止肿瘤向支架内生长，并有利于回收。还有生物性可降解内支架、放射性支架，药物涂膜和基因治疗性支架等正在开发，内支架的应用将会以更为安全、
11、可靠、简捷和有效的优势显示其广阔的治疗前景。六.总结：鉴于上述每种方法都有其自身的优缺点，我们主张采用联合治疗的方法来提高近期和远期疗效，降低并发症的发生率。对于高位食管狭窄，严重弯曲狭窄，多发狭窄，超长狭窄，反复狭窄（含支架置入后反复）等癌性复杂性食管狭窄和/或瘘的患难夫妻者，支架置入治疗较困难，为提高置管治疗成功率，我们认为应遵循个体化原则，不同的病情应采取不同的扩张置入措施，支架选择应考虑病变长度、部位、特征和特殊病理生理的要求，参考各种辅助检查手段来提高支架置入的成功率，避免严重并发症的发生，同时联合局部及全身化疗、放疗、光动力治疗、中医中药治疗、生物治疗等多种治疗措施，以最大限度提高
12、患者生存质量，延长病人的生存期。参考文献1 刘吉勇，杨宗美。 消化系统疾病介入治疗学M 山东科学技术出版社，20021612 郑伟，马红军等。射频加支架治疗食管癌性狭窄 23 例体会。Chinese Jounal of Celiopath-March,2005,Vol.5,No3,P190.3. Takmoto Tetal.palliatire laser therapy.Endoscopy.1987;19:124. 喻森明等。脉冲激光敏疗法诊治恶性肿瘤 110 例。浙江医学 1991；13（3）：30。5. 沙卫红，李瑜元，聂玉强等。光动力疗法与支架放置术治疗进展期食管癌比较。中国内镜杂志，
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