1、膀胱癌的放射治疗建议 2010 版作者/来源：医科院肿瘤医院放疗科 李晔雄 刘跃平 时间：2010-07-15适用范围：1 肌壁浸润型 T2-T3病例：经尿道膀胱肿瘤最大限度切除配合术后同步放化疗可作为根治性膀胱切除的替代治疗，将根治性膀胱切除作为同步放化疗失败后的补救措施，可取得与根治性膀胱切除相当的疗效并能最大限度保存膀胱功能。2 存在手术禁忌症的病例或拒绝手术的病例，可行根治性放疗或同步放化疗，单纯放疗 5 年生存率为 20%40%的，局部控制率约为 40%，约 70%的病例可保存正常膀胱功能，同步放化疗可进一步提高疗效。3 T 3期病例通过术前放疗，能降低临床 T 分期，并使盆腔复发率
2、降低，很有可能提高 5 年生存率。4 术后具有局部复发高风险病例（切缘不净，高分级，T 4b），通过术后同步放化疗有可能提高局部控制率和 5 年生存率。5 放疗是晚期不可手术病例姑息减症治疗的重要手段，能有效改善血尿、疼痛、尿频尿急和排尿困难等症状，提高患者生活质量并姑息延长寿命。6 膀胱鳞癌通过术后辅助放疗可提高局部控制率，膀胱小细胞癌通过术后同步放化疗可提高生存率。7 同步放化疗化疗方案：顺铂 30mg/m 2/周，或 80100mg/m 2，每 21 天一次。放射治疗技术：外照射可通过常规整体挡铅技术或三维适形或调强技术实现。常规整体挡铅技术由普通 x 光模拟机定位，操作简单，适于在设备
3、条件不足的基层单位应用，其缺点为定位准确性差，无法对靶区和正常器官进行剂量评估；基于 CT 模拟定位的三维适形放疗和调强放疗能克服以上缺点，提高治疗精度。无论是常规整体挡铅技术还是高精度的三维适形放疗和调强放疗，减少病人治疗中的体位变动，保证治疗摆位的重复性是准确放疗的前提。为实现这一前提，应当采用体位热塑料快速成形或真空袋快速成形等固定技术。一. 放射治疗技术：1 定位：病人取仰卧位，普通模拟机定位前膀胱插管留置导尿，定位时注入膀胱造影剂 350-400ml，拍摄定位片；如果为 CT 定位，定位前 1 小时排空膀胱然后憋尿，于定位前 1 小时口服 0.5%泛影葡胺 500ml 以充盈小肠，然
4、后 CT 定位扫描，层厚 5mm，自腰 5 椎体上缘扫至坐骨结节下缘，肿瘤局部缩野加量时，层厚 3mm 扫描。2 射线能量选择：大部分膀胱位于盆腔中央，常规照射或应用三维适形放疗和调强技术时应选择 6 MV 或更高能量的 X 线，以保证靶区剂量高于周边正常组织剂量。3 放射治疗剂量：根治量放疗的推荐剂量为 6066Gy，分次剂量为1.82Gy， 术前放疗以 40-50Gy/4-5 周为宜，术后辅助放疗以 50Gy/5 周为宜，术后有残存者应局部推量至根治剂量。给以根治剂量放疗的病例采用后程缩野计划，全盆照射 DT45-50Gy 后再缩野至局部加量 DT15-20Gy。术中放疗常用 4-9MeV
5、 电子线照射 20-30Gy /1 次，姑息放疗多采用大分割剂量照射，30Gy/10次/2 周与 30Gy/6 次/2 周或 8Gy/1 次为参考方案。4 治疗靶区：CTV1（盆腔预防照射范围）包括膀胱、近端尿道（男性包括前列腺及其相应尿道）、区域淋巴结（膀胱的区域淋巴结指髂内、髂外和闭孔淋巴结）。CTV2（缩野加量范围）包括膀胱或部分膀胱及周边 2cm 外放边界。治疗 CTV1 时应采用膀胱充盈还是排空状态目前有争议，膀胱充盈可使更多的小肠和直肠排挤出照射野外避免照射，但射野较大，且难以保证每次治疗时保持相同的膀胱充盈状态；排空膀胱治疗，射野小，膀胱变化小，但填充入膀胱位置的小肠和直肠难以避
6、开。无论采用何种膀胱充盈状态，原则应保证定位时状态与治疗时状态一致，我院常采用充盈膀胱照射，即提前 1 小时排空膀胱然后憋尿。治疗 CTV2 时若照射全膀胱则应排空膀胱以缩小射野，保护正常组织；若仅照射部分膀胱则需充盈膀胱以减少正常膀胱照射。膀胱癌调强适形放疗时的盆腔靶区及剂量分布见图 1. A，B, C图 1.A 横断位B 矢状位C 冠状位图 1. A, B, C 为膀胱癌调强适形放疗时的盆腔靶区和剂量分布5 常规外照射靶区范围定义：前后左右对称 4 野“盒”式治疗是最常用治疗技术，适用于全盆腔预防照射和局部缩野加量治疗。1）膀胱癌全盆腔预防照射野野界：见图 2. A, B.前后野：上界：腰
7、 5 与骶 1 锥体间隙下界：闭孔下缘侧界：真骨盆外 1.5cm，下外方保护股骨头，上外方保护部分髂骨双侧野：上界：腰 5 与骶 1 锥体间隙下界：闭孔下缘前界：造影或 CT 影像所见膀胱最前端外放 1.5-2cm，前上方可 保护位于髂外淋巴结前的小肠，前下方可保护耻骨联合外的软组织后界：造影或 CT 影像所见膀胱最后端外放 2-2.5cm，后上方应包全髂内外淋巴结，后下方可保护部分直肠后壁和肛管。图 2. 膀胱癌放射治疗射野边界，A: 前后野；B: 双侧野通过 4 野“盒”式治疗技术，治疗靶区可得到均匀的剂量分布，而治疗靶区以外均在 50%剂量线以下。考虑膀胱充盈时大部分偏向盆腔前方，因此前
8、后对穿野的剂量权重可适当向前野倾斜，前野权重增加会导致靶区剂量分布不均匀，另外人体正常轮廓的变化也会影响剂量分布，这些可通过双侧野加用适当角度楔形板来调整控制。2）局部缩野治疗范围：根治剂量放疗时，全盆腔照射 DT 45-50Gy 后，应缩野至膀胱或肿瘤局部加量，缩野后射野以包全膀胱及周边 2cm 边界或包全肿瘤并外放 2cm 为宜，4 野“盒”式治疗仍是最常用的常规放疗补量技术，也可根据残余肿瘤部位和大小，重要器官受量要求，以及医师爱好的不同，设计双侧野、34 斜野或旋转弧形照射技术。二. 适形放疗和调强适形放疗：这两种治疗技术是放射治疗近 10 年来的新发展，是在 CT 影像上勾画靶区和可
9、能受照射的正常器官，然后通过三维治疗计划设计来设计最佳放疗方案。适形放疗和调强适形放疗能在各射野方向上保持射野形状与所需治疗靶区形状一致，调强适形放疗还能对射野内各处的剂量分布按照需要进行调整，另外适形放疗和调强适形放疗能对治疗靶区和周边重要器官的受量进行准确评估和限定，因此在给予治疗靶区以精确集中照射的同时能最大限度保护未受肿瘤侵犯的正常组织和器官，故近年来适形放疗和调强适形放疗在膀胱癌治疗中的应用越来越多。但膀胱体积和形状随充盈程度不同而变化，因此，在应用三维适形放疗或调强适形放疗时，应保持定位及每次治疗时膀胱充盈一致并使用体位固定，以减少器官移动和摆位误差，保证准确照射靶区。三. 膀胱周边正常器官放疗耐受量限制：膀胱与许多重要器官相邻，膀胱癌放疗中不可避免会对这些器官产生影响，其中影响最大的为直肠、股骨头、小肠和结肠，这些正常组织的放疗耐受参考剂量为：1. 直肠： V5050% V6040% V7025% 2. 股骨头：V4560% V6030%3. 小肠： 最大量 52GyV505% 4. 结肠： 最大量 55GyV5010%
