1、一、一般病重入院记录患者，男、女性，20 岁，自诉(转移性右下腹痛伴恶心、呕吐、发热 1 天)( 腹痛、腹胀、呕吐 1 天)（外伤致全身疼痛、胸部疼痛、气紧 1 天）于 9：00 步( 平车)入院。查体：神志清醒，入院后遵医嘱行入院宣教，建立静脉通路，抽血检查生化功能，指导患者及家属明晨空腹采血查肝功能，彩超检查，正确留取大小便标本，通知普食、病重、陪护 1 人，患者及家属表示理解，外科级护理。二、特殊病重入院记录患者，男性(女性)，20 岁，自诉(腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便 1 天)(外伤后致胸部疼痛、气紧、胸闷半天)于 9：00 步( 平车)入院。查体：神志清醒，精神差，呼吸急促，
2、入院后遵医嘱立即建立静脉通路，抽血查生化功能，鼻导管吸氧 2 升/分，胃肠减压，留置导尿，2%肥皂水(0.9% 氯化钠 )600ml 灌肠，行胸腔闭式引流术，向患者及家属讲解各项操作、手术及输氧的目的及注意事项，胃肠减压管引流出草绿色胃液少许，留置导尿管引流出淡黄色尿液，胸腔闭式引流管引流出少许血性液，指导患者及家属保持各管道的固定通畅，防止其扭曲、受压、滑脱，通知病重，禁食，陪护 1 人，患者及家属表示理解，外科级护理。三、急症手术入院记录患者，男性(女性)，20 岁，自诉(转移性右下腹痛伴呕吐 1 天)(上腹部剧烈疼痛 1 天)(右侧腹股沟包块不能还纳 1 天) 于 9：00 步(平车)
3、入院。查体：神志清醒，急性痛苦面容，入院后遵医嘱立即建立静脉通路，抽血查生化功能检查，凝血四项，HIV 检查，行胃肠减压，留置导尿，鼻导管吸氧 2 升/分，定于 10：00 在硬膜外麻下行(阑尾切除术)(胃大部切除术)(胃修补术)( 剖腹探查术)( 右侧斜疝疝囊高位结扎+修补术)，通知禁食、水，已行备皮(术区皮肤清洁)，向患者及家属讲解各项操作及手术的目的及意义，指导保持稳定的情绪，有得于提高手术的耐受性，有行于手术，指导保持各引流管的固定通畅，防止其扭曲、受压、滑脱，通知病重，陪护 2 人，患者及家属表示理解，按外科级护理。四、择期手术记录患者，男性(女性)，20 岁，自诉(右侧腹股沟包块
4、10 年)(上腹部胀痛、包块 2 年)( 便血、肛门异物突出、肛门溢液 2 年)(颈部一包块 2 年)(左、右侧乳腺包块 2 年)于 2011 年 9 月 20日步入院。定于 9：00 在全(硬膜外麻下) 行(右侧腹股沟斜疝高位结扎术)(剖腹探查术)(PPH)(颈部包块切除术)( 左、右乳腺癌根治术 )，于 11：30 术终返回病房。查体：神志清醒，术区敷料干燥固定，继术中输液固定通畅，骶尾部皮肤无压红，遵医嘱给予抗感染、补液、止血处理，心电监护，输氧 2 升/分，测 p、R 、BP、SPO2 q1h，测 CVPq1h，接胃肠减压管引流出暗红色胃液约 100ml，接腹腔引流管引流出少许血性液，接颈部引流管引流出少许血性液，向患者及家属讲解各种引流管的目的及意义，指导患者保持各种引流管的固定通畅，防止其扭曲、受压、滑脱，通知禁食、水，病重，陪护 2 人，按全(硬膜外麻) 术后护理。
