1、汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 1汕尾市人民医院临床操作常规内科分册汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 2第一章 呼吸系统常用操作技术第一节 经口气管插管术【适应症】1.上呼吸道梗阻 口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留均可引起的上呼吸道梗阻。2.气道保护性机制受损 患者意识改变（特别是昏迷）以及麻醉时，正常的生理反射受到抑制，导致气道保护机制受损，易发生误吸有分泌物潴留，可能导致严重肺部感染。对于气道保护性机制受损的患者，有必要建立人工气道，以防止误吸及分沁物潴留。 3.气道分泌物潴留 咳嗽反射受损时，使分泌物在大气道潴留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻，及时建立人工气道，对清除气道
2、分泌物是必要的。4.实施机械通气 需要接受机械通气的患者，首先应建立人工气道，提供与呼吸机连接的通道。【禁忌证】经口气管插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道粘膜和 脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。1.口腔颌面部外伤。2.上呼吸道烧伤。汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 33.喉及气管外伤。4.颈椎损伤。【操作方法及程序】1.准备适当的喉镜 喉 镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。使用方法上两者有所不同。直喉镜是插入会厌下，向上挑，即可暴露声门。弯喉镜是插入会厌和舌根之间，向前上方挑，会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。2.准备不同
3、型号的气管导管 准备不同型号的气管导管备用，检查导管气囊是否漏气。气管导管远端 1/3 表面涂上液状石蜡，如使用导丝，则把导丝插入导管中，利用导丝将导管塑型。导丝不能超过导管远端，以免损伤组织。3.头颈部取适当位置 患者取仰卧位，肩背部垫高约 10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插入气管插管。4.预充氧、人工通气及生命体征监测 在准备插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器或麻醉机，给患者吸入纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。当经皮血氧饱和度达到 90%以上，才能开始插管。如插管不顺利，或经皮血氧饱和度低于 90%，特别是低于 85%时，应立即停止
4、操作，重新通过面罩给氧，并进行人工通气，直到氧饱和度恢复后，再重新开始。插管前、插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图和经皮血氧饱和度。5.喉镜暴露声门 操作者站在患者头端，用左手握喉镜，从患者口腔汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 4右侧插入，将舌头推向左侧。喉镜应处于口腔正中，此时可见到悬雍垂，同时观察口咽部。如有分泌物， 则需充分抽吸，以免影响插管的视野。慢慢推进喉镜达舌根，稍上提喉镜，看到会厌的游离边缘，喉镜插入会厌与舌根之间或插入会厌下方，向前上方挑，就可将会厌挑起，看到杓状软骨间隙，再用力上挑，则可看到声带。6.插入气管导管和调节导管深度 暴露声门后，右手将导管插入声门，避
5、免插入过深，一般情况下，男性患者插入深度为距离门齿2426cm，而女性为 2022cm，给气囊充气，将气管导管接呼吸机或麻醉机，实施机械通气，先吸入纯氧。使用导丝者，在气管导管插入声门后，一边送导管，一边将导丝拔除。7.确认导管插入气管 主要通过以下手段：用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称；监测患者呼出气二氧化碳浓度，如插入气管，则可见呼气时呈现二氧化碳的方波，及测得的呼出气二氧化碳浓度值；监测流速-时间波形，如有自主呼吸，可监测 到典型的呼气波形；对于有自主呼吸的患者，可通过麻醉机气囊的活动，确认导管插入气管。8.固定气管导管 将牙垫插入口腔，此 时才可将喉镜取出，用蝶形胶布将气管导管和牙垫一
6、起固定于面颊部及下颌部。9.拍摄 X 线胸片，进一步调整导管位置 气管导管远端应在隆突上34cm，根据 X 线胸片，调整导管深度。同 时观察患者肺部情况及有无并发症。【注意事项】汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 51.每次操作应密切监测血氧饱和度、心率和血压。2.插管前评估病人气道，预计插管难度，可提前进行准备。判断插管困难的方法见经纤维支气管镜插管术。如果判断可能出现气管插管困难，可考虑以下方法：经纤维支气管镜插入气管插管；逆行插入法；经皮穿刺气管切开管导入术；环甲膜切开术等。3.插管操作不应超过 3040s，如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。4.注意调
7、整气囊压力，避免压力过高引起气管粘膜损伤，同时压力又不能过低，气囊与气管之间出现间隙。不需对气囊进行定期的放气或充气。5.气囊漏气。应常规做好紧急更换人工气道的必要准备，包括：准备同样型号的气管托管，紧急插管器械，面罩，人工呼吸囊等。一旦气囊漏气，应及时更换。6.意外拔管。7.防止并发症。缺氧：一般情况下每次操作时间不超过 3040s,监测血氧饱和度，一旦低于 90%，应立即停止插管，保证氧供。损伤：有口腔、舌、咽喉部的粘膜擦伤、出血、牙齿脱落和喉头消肿。动作应规范，不应用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，导致牙齿缺损。误吸：插管时可引起呕吐和胃内容物误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。必要时在插
8、管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 6插管位置不当：管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管：多见于导管插入过深或位置不当等。立即调整气管插管位置。痰栓或异物阻塞管道：应进行积极有效的人工气道护理，如充分湿化、保温、气道抽吸等。气道出血：常见原因包括气道抽吸、肺部感染、急性心源性肺消肿、肺栓塞、肺动脉导管过嵌、气道腐蚀和血液病等。汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 7第 二 节 环 甲 膜 穿 刺 术【适应症】1、急 性 喉 阻 塞 ，尤 其 是 声 门 区 阻 塞 ，呼 吸 困 难 ，来 不 及 行 普 通 气管 切 开 。2、需 行 气 管
9、 切 开 ，但 缺 乏 必 要 器 械 。【禁忌证】1 无 绝 对 禁 忌 证 。2、已 明 确 呼 吸 道 阻 塞 发 生 在 环 甲 膜 水 平 以 下 时 ，不 宜 行 环 甲 膜 穿刺 术 。【操作方法及程序】1、如 果 病 情 允 许 ，病 人 应 尽 量 取 仰 卧 位 ，垫 肩 、头 后 仰 。不 能 耐 受上 述 体 位 者 ，可 取 半 卧 位 。2、颈 中 线 甲 状 软 骨 下 缘 与 环 状 软 骨 弓 上 缘 之 间 即 为 环 甲 膜 穿 刺点 3、用 碘 酒 、乙 醇 进 行 常 规 皮 肤 消 毒 。4、戴 无 菌 手 套 ，检 查 穿 刺 针 是 否 通 畅
10、。5、穿 刺 部 位 局 部 用 2%普 鲁 卡 因 麻 醉 ，危 急 情 况 下 可 不 用 麻 醉 。6、以 左 手 固 定 穿 刺 部 位 皮 肤 ，右 手 持 18 号 穿 刺 针 垂 直 刺 入 ，注 意勿 用 力 过 猛 ，出 现 落 空 感 即 表 示 针 尖 已 进 入 喉 腔 。接 10ml 注 射 器 ，回 抽 应 有 空 气 ；或 棉 花 纤 维 在 穿 刺 针 尾 测 试 ，应 可 见 纤 维 随 呼 吸摆 动 ，确 定 无 疑 后 ，适 当 固 定 穿 刺 针 。7、术 后 处 理 ：汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 8 可 经 穿 刺 针 接 氧 气 给 病 人
11、 输 氧 。 病 人 情 况 稳 定 后 ，尽 早 行 普 通 气 管 切 开 。汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 9第三节 简易呼吸器的使用【简易呼吸器的组成】四部分 面罩、气囊/球囊、连接管、 储氧袋。六个阀 呼气 阀、单向阀（鸭嘴阀）、 压力安全 阀、进气阀、 储气阀、储氧安全阀气囊容积与最大吐出量 1500/1350ml、550/350ml、280/100ml。【工作原理】1.当挤压球体时，产生正压，进气阀关闭，内部气体强制性推动鸭嘴阀打开，并堵住呼气阀，气体即由鸭嘴阀中心切口送向病人。2. 当停止挤压时，球体复原，鸭嘴阀关闭，呼气阀打开，病人呼出的气体由呼气阀口排出。 同时， 进
12、气阀由于球体复原产生负压的作用，阀门打开，储氧袋内氧气进入球体。 【操作方法及程序】（有氧源）：1.清除口鼻异物及活动性假牙，将病人取去枕仰卧位，开放气道。2.操作者位于病人头端。 3.将压力阀下压关闭，以增加送气压力（建立人工气道前关闭安全阀，建立人工气道后可打开）。压力安全阀作用：使送气压力自动调整在安全范围（40-60CM 水柱），60 气体会自动排出。4.连接氧气，调节氧流量，每分钟10L。5.将面罩扣住病人口鼻，使三角形面罩底边位于下颌。 汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 106.使用 E-C 手法（单手“E-C” 双手“E-C”）固定面罩：食指、拇指固定并下压面罩，中指、无名指
13、、小指抬起下颌保持气道开放。7.规律挤压呼吸气囊，成人以 10-12 次/分钟，即 5-6 秒送气一次；儿童 12-20 次/分钟，即 3-5 秒一次；新生儿 40-60 次/ 分 。每次送气时间为 1S ，吸呼比 为 1:1.52。潮气量按 8-10ml/kg 计算，一般 400 600ml 见胸廓抬起即可，儿童 10ml/kg，有条件时测定 Paco2 分压以调节通气量，避免通气过度。慢阻肺、呼吸窘迫综合征吸呼比为 1:2-3，呼吸频率、潮气量均可适当少些。 【注意事项】1、挤压气囊时， 压力适中，约挤压气囊的 1/32/3 为宜，节律均匀，勿时快时慢，以免损伤肺组织，或造成呼吸中枢紊乱，
14、影响呼吸功能恢复；发现病人有自主呼吸时，应与自主呼吸同步；2、面罩大小要合适，婴儿及小孩最好不要使用成人型简易呼吸器，且应具备安全阀装置，能自动调整压力，以确保患儿安全。3、对清醒患者做好心理护理和解释工作，使其配合；4、无氧源时， 应该取下储氧袋及氧气连接管。有氧源时，要使用储氧袋，并且氧流量要 10L/分。 储氧袋作用：提高氧浓度，可使氧浓度达 99%；无储氧袋氧浓度为 45%；如无氧源时，氧浓度为大气氧浓度21%； 5、随时观察：挤压气囊时，注意观察病人胸部起伏情况；观察病人自主呼吸恢复情况； 汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 11观察病人口唇、面色、脉搏、氧饱和度的变化，观察呼吸改
15、善情况；观察有无自主呼吸的方法：一看二听三感觉观察单向阀（鸭嘴阀）是否正常工作；在呼气过程中，观察面罩内是否呈雾状；观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的改善。6、注意保持气道通畅，及时清理分泌物；7、如果操作中单向阀受到呕吐物、血液等污染时用力挤压气囊数次，将积物清除 将单向阀卸下，用水清洗【简易呼吸器的清洁与消毒】1、将各部件拆开，置入健之素等消毒液中浸泡半小时，清水冲洗晾干调试后备用。特殊感染者，可用环氧乙烷熏蒸。2、储氧袋禁用消毒剂浸泡，因易损坏。【简易呼吸器测试】注意：使用简易呼吸器容易发生的问题活瓣漏气，使病人得不到有效通气。所以一定要定时检查、测试、 维修和保养。气
16、囊不宜挤压变形后放置，以免影响弹性。1、球体测试 取下单向阀和储气阀，挤压球体，将手松开，球体应很快的自动弹回原状。将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下。如果发觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 122、进气阀测试将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下。如果发觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。3、储氧袋测试在患者接头处接上储气袋。挤压球体，鱼嘴阀会张开，使得储气袋膨胀，如储气袋没有膨胀，请检查是否组装正确、或储气袋漏气。4、储氧安全阀测试将储氧阀和储氧袋接在一起，将气体吹入储氧阀，使储氧袋膨胀，将接头
17、堵住， 压缩储氧袋气体自储氧阀溢出。如未能觉到溢出时，请检查安装是否正确。汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 13、 支气管镜检查术一、支气管镜检查术【适应症】1、诊断方面不明原因的咯血，尤其是 40 岁以上患者，持续一周以上的咯血或痰中带血。不明原因的慢性咳嗽。 （支气管结核，气道良性和恶性肿瘤，异物吸入）不明原因的局限性哮鸣音。 （气道狭窄）不明原因的声音嘶哑。 （喉返神经损伤引起声带麻痹，咽喉或纵隔内新生物）痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。X 线胸片或 CT 检查异常者。 （肺不张 ，肺部块影， 阻塞性肺炎， 肺炎不吸收， 肺部弥漫性病变， 肺门或纵隔淋巴结肿大 ，气管支气管狭窄， 原因不
18、明的胸腔积液等）7 临床已诊断肺癌，决定行手术治疗前的检查。 （指导手术范围，估计预后）8 胸部外伤，怀疑有气管支气管裂伤或断裂。9 肺或支气管感染性疾病的病因学诊断。10 疑有食道气管瘘的确诊。2、治疗方面汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 14取出支气管异物清除呼吸道异常分泌物。对咯血患者行局部止血对良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光 ，微波 ，冷冻或高频电刀治疗。经支气管镜置入支架治疗气道狭窄。3.对插管困难者，通过支气管镜引导进行气管插管【禁忌证】1活动性大咯血。2严重心肺功能障碍。3严重心律失常。4全身情况极度衰竭。5不能纠正的出血倾向。6严重的上腔静脉阻塞综合征。7新近发生心梗或有不稳定
19、型心绞痛。8疑有主动脉瘤。9气管重度狭窄。10 尿毒症或严重的肺动脉高压患者，行活检时可能发生严重的出血。【操作方法及程序】1.纤支镜消毒2.术前准备1 器械准备汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 15支气管镜， 冷光源 ，吸引器 ，活检钳， 细胞刷 ，针吸活检针等， 并检查各项功能，保持正常功能状态。2 药物准备2%利多卡因， 1%麻黄素， 生理盐水， 阿托品 ，抢救药物和设备3 准备心电监护仪。 3.患者准备做好术前检查：胸片 ，心电图， 肺功能， 出凝血时间等。患者说明检查目的，操作过程及有关配合注意事项，以消除其紧张情绪，取得合作；签知情同意书。术前禁水禁食 6 小时，术前 30 分
20、钟皮下口服阿托品，精神紧张者肌注安定，咳嗽剧烈者可肌注哌替定。局麻：用 2%利多卡因和 1%麻黄素喷鼻，以收缩鼻腔粘膜，咽喉作表面麻醉。4、术中配合患者体位：多选用仰卧位，病情需要者（呼吸困难）亦可选用半卧位或坐位。插入途径：一般采取经鼻腔插入。若鼻腔狭小，可通过口腔插入。气管切开患者可经气管切开处插入。局部麻醉：插入支气管镜过程中，根据需要可再注入 2 至 3 毫升利多卡因，但总量一般不能超过 15 毫升。按需要配合医生做好吸引，注入药物，活检，治疗等。术中严密观察患者生命体征，必要时行心电监护。如有异常，应停汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 16止检查。5、术中操作开启冷光源，调节屈光
21、调节环，调好视野明晰度，术者左手紧握纤支镜末端插入。拨动角度调节钮(左手)，右手将纤支镜徐徐送人，经过鼻咽、口咽后向下进入喉部，在会厌下方见到声门，慢慢接近声门，嘱病人深吸气时，将镜子送入气管内。再向下进镜可找到隆突，并可看到双侧主支气管开口，正常时隆突锐利，右左主支等大、对称，常 规下先检查健侧( 危重病人先检查患侧)，由上到下查右主支气管时，将镜向右(顺时针 )旋转 90 度，拨动角度调节钮，使镜末端向右弯曲气管外侧壁滑落，可见到右上叶支气管开口，其中可见到三个段支气管开口呈“品” 字型常 见的一种类型分布。4 以后按顺序检查中叶，再检查下叶各段支气管开口6、纤支镜检查的异常表现(1)支气
22、管壁的异常 (2)管腔异常 (3)管腔异常物质 (4)运动变 化 7、术后护理术后禁水禁食 2 小时，以防误吸入气管。2 小时后可进温凉流质或半流质饮食。术后半小时减少说话，使声带得到充分的休息。若有声嘶或咽喉部汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 17疼痛，可给予雾化吸入。3 鼓励患者轻咳出痰液及血液。4 及时留取痰液标本送检。5 密切观察患者是否有发热或胸痛，观察呼吸道出血情况。若痰中带血丝，一般不需特殊处理。若出血较多时，应通知医生。发生大咯血时，应及时配合抢救。注意有无胸闷气逼情况，少数患者可并发气胸。6 必要时按医嘱应用抗生素，预防呼吸道感染。二、纤支镜的清洗基本清洗消毒设备：包括专
23、用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥 设备、 计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。纤支镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少 10 秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。 【操作方法及程序】 （一）水洗 将纤支镜放入清洗槽内： 1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 182、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用
24、清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物； 3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道； 4、全管道灌流器接 50 毫升注射器，吸清水注入送气送水管道； 5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。 6、将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。 7、纤支镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、 导丝、碎石器、网 篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。 8、清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。 （二）酶洗 1、多酶洗液的配置和浸泡时间按
25、照产品说明书。 2、将擦干后的纤支镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液 100 毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。 3、擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗 510 分钟。 4、多酶洗液应当每清洗 1 条纤支镜后更换。 （三）清洗 汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 191、多酶洗液浸泡后的纤支镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。 2、用 50 毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。（四）消毒采用 2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时，应
26、当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。 浸泡时间不少于 20 分钟（五）冲洗和干燥1、纤支镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。 2、将纤支镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。 3、用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一病人的诊疗。 4、支气管镜经上述操作后，还需用 75%的乙醇或者 洁净压缩空气等方法进行干燥。（六）存放灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。 【内镜消毒灭菌效果的监测指标】
27、1、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。 汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 20消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。2、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。 毒后的内镜合格标准为：细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。【内镜的消毒效果监测的方法】 1、采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取 10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用 15ml 无菌试管从活检出口收集，及时送检，2 小时内检测。 2、菌落计数：将送检液用旋涡器充分震荡，取 0.5ml， 加入 2 只直径90mm 无
28、菌平皿，每个平皿分 别加入已经熔化的 45-48营养琼脂15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于 35培养 48 小时后计数。结果判断：菌落数/镜=2 个平皿菌落数平均值20。 3、致病菌检测：将送检液用旋涡器充分震荡，取 0.2ml 分别接种90mm 血平皿、中国兰 平皿和 SS 平皿，均匀涂布，35培养 48 小时，观察有无致病菌生长。第五节 胸腔穿刺及胸 膜 活 体 组 织 检 查 术汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 21一、胸腔穿刺术【适应症】1、胸腔内积气、 积液、积血或积脓，需进行诊断或治疗的患者。2、胸腔内给药等。【禁忌证】胸腔穿刺无绝对禁忌证，下列情况者慎重。1、胸
29、部广泛烧伤或广泛感染。2、靠近心脏大血管附近的局限性积液、积脓。3、凝血机制障碍者。4、有严重肺气肿或广泛肺大泡者。【操作方法及程序】1、定位常规排气者，在锁骨中线第 2 肋间。常规排液、排血、排脓者，在腋中 线与腋后线之间第 68 肋间。包裹性积液、积脓者，需行胸部 X 线正侧 位摄片或超声定位穿刺。2、穿刺方法检查胸穿针是否通畅，三通开关的方向及关闭情况。戴无菌手套，常规消毒，铺无菌孔巾，局麻后试穿定位，用胸穿针沿肋骨上缘进针 2.53.5cm，进胸腔后抽吸。穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌纱布。【注意事项】汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 221、穿刺过程中，应注意病人一
30、般情况及呼吸、血压、脉搏。2、如出现面色苍白，心率快，血 压低等胸膜肺休克表现时，应立即拔出穿刺针，平卧位，吸氧， 连续监测生命体征，并做好急救准备。3、如一切顺利，穿刺后也应注意观察生命体征，观察是否出现气胸或血胸等并发症。4、当存在明显腹胀或膈肌抬高，排液、排血、排脓时穿刺点选择应在第 56 肋间，以防穿刺过低刺入腹腔引起肝、脾等脏器损伤。二 、胸 膜 活 体 组 织 检 查 术【适 应 症 】适 应 证 是 不 能 确 定 病 因 的 渗 出 性 胸 腔 积 液 患 者 ，尤 其 是 疑 为 恶 性胸 腔 积 液 （肿 瘤 转 移 、胸 膜 间 皮 瘤 ）者 。方 法 有 经 皮 胸 膜
31、 活 检 、经胸 腔 镜 胸 膜 活 检 和 开 胸 胸 膜 活 检 三 种 ，其 中 以 经 皮 胸 膜 活 检 为 常用 。 【禁 忌 证 】胸 膜 活 体 组 织 检 查 术 同 胸 腔 穿 刺 术 ，无 绝 对 禁 忌 证 ，下 列 情 况 者慎 重 。1、胸 部 广 泛 烧 伤 或 广 泛 感 染 。2、靠 近 心 脏 大 血 管 附 近 的 局 限 性 积 液 、积 脓 。3、凝 血 机 制 障 碍 者 。4、有 严 重 肺 气 肿 或 广 泛 肺 大 泡 者 。【操作方法及程序】1、患 者 所 取 体 位 、局 部 消 毒 、麻 醉 过 程 同 胸 腔 穿 刺 术 。因 该 项
32、检汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 23查 往 往 是 在 经 胸 腔 穿 刺 术 抽 出 部 分 胸 液 后 进 行 。2、活 检 部 位 经 X 线 胸 片 、胸 部 CT 和 超 声 波 定 位 ，并 在 皮 肤 上 用蘸 甲 紫 （龙 胆 紫 ）标 记 。术 前 可 服 用 地 西 泮 （安 定 ）10mg，或 可 待 因30mg。3、用 改 良 的 Cope 针 于 穿 刺 点 将 套 针 与 穿 刺 针 同 时 刺 入 胸 壁 ，抵达 胸 膜 腔 后 拔 出 针 芯 ，先 抽 胸 液 ，然 后 将 套 管 针 后 退 至 胸 膜 壁 层 ，即 刚 好 未 见 胸 液 流 出 处
33、 ，固 定 位 置 不 动 。4、将 钝 头 钩 针 插 入 套 管 并 向 内 推 进 达 到 壁 层 胸 膜 ，调 整 钩 针 方 向 ，使 其 切 口 朝 下 ，针 体 与 肋 骨 成 30 度 角 ；左 手 固 定 套 管 针 ，右 手 旋转 钩 针 后 向 外 拉 ，即 可 切 取 下 小 块 （1 2mm）胸 膜 壁 层 组 织 。如 此改 变 钩 针 切 口 方 向 ，重 复 切 取 2 3 次 。将 切 取 组 织 放 入 10%甲醛 或 95%乙 醇 中 固 定 送 检 。 【注意事项】1、有 出 凝 血 机 制 障 碍 ，血 小 板 60109/L，严 重 衰 竭 者 禁
34、忌 。2、术 后 需 严 密 观 察 有 无 并 发 症 。其 并 发 症 主 要 为 气 胸 、出 血 、继发 感 染 。并 发 症 的 发 生 率 与 操 作 者 熟 练 程 度 有 关 ，即 使 发 生 ，一 般均 较 轻 ，无 需 特 殊 处 理 ，可 自 愈 。 第六节 胸腔闭式引流术汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 24【适应症】1、气胸、血胸、脓胸，需持续排气、排血、排脓者。2、需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者。3、开胸手术后患者。【禁忌证】无绝对禁忌证，有凝血功能障碍者及恶病质者应慎重。【操作方法及程序】1、体位平卧位：气胸 半卧位：低位置管常用体位。2、置管位置排
35、气者，在锁骨中线第 2 肋间。排液、排血、排脓者，在腋中 线与腋后线之间第 68 肋间。包裹性积液、积血、积脓者，需行胸部 X 线正侧位摄片或超声定位穿刺。3、准备物品皮肤消毒物品、无菌手套、局麻药品、小手 术包、胸腔引流管（直胸管或带穿刺针胸管）、闭式引流装置、急救物品等。4、操作步骤直胸管置入法：常规消毒后切开皮肤和皮肤下组织 23cm，以血管钳钝性分离肌层，进入胸腔，经肋骨上缘置入头端带侧孔的胸腔引流汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 25管，入胸腔长度为 45cm，根据引流波动情况调节入管长度，良好后固定，引流管外端连接闭式引流装置。带穿刺针胸管置入法：常规消毒后切开皮肤和皮肤下组织
36、 1.5cm，钝性分离肌层，并刺入胸腔，退出血管钳，右手紧握带针胸管，使针芯尾端顶于掌心，左手拇指及示指捏住胸管前端，沿血管钳进入胸腔方向刺入，进胸后退出针芯。以血管钳夹闭胸管尾端，调整胸管进入深度，缝合固定胸管，无菌纱块覆盖， 连接闭式引流装置。【注意事项】1引流管要经常挤压。2、腹胀明显或多根后肋骨骨折，膈肌升高者，排液、排血、排脓时，部位选择在第 56 肋间为宜，以防刺入腹腔引起脏器损伤。3、如一切顺利，穿刺后也应注意观察生命体征，观察是否出现出血、气胸、血胸、皮下气肿及膈下脏器损伤等并发症。4、放置引流后要严密观察排气、排血情况。【拔管指征】1、气胸患者引流后无气体逸出，体检及影像学证
37、实肺复张，应夹闭胸管 24 小时再复查，无异常方可拔管。2、胸腔积液、积血，若 24 小时引流量少于 100ml,体检及影像学证实胸腔积液基本排尽，肺已复张，则可拔管。3、脓胸患者引流 2 周后，肺已复张，胸腔内粘连形成，脓腔变小，则改为开放引流，并逐渐拔管换药使胸壁瘘道愈合。汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 26汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 27第二章 循环系统常用操作技术第一节 中心静脉穿刺术【适应症】1.需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。2.需要多腔同时输注几种不相容药物者。3.需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。4.需要血流动力学监测的危重患者。5.需要为快速
38、容量复苏提供充分保障的患者。【禁忌证】一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。【操作方法及程序】目前在 ICU 中多采用导引钢丝外置管法。常用的穿刺部位有 锁骨下静脉、颈内静脉股静脉。、 锁骨下静脉穿刺技术优点：临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 28穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。缺点:穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不
39、易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路 2 种。1锁骨下路体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高 1525 度，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使 锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中 1/3 与外 1/
40、3 交界处，锁骨下缘 12 cm。也可由锁骨中点附近进行穿。如先左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内 1/31/4 处，沿锁骨下缘进针。操作步骤：汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 29术野常 规消毒、 铺巾。局部麻醉后，用注射器细针做试控性穿刺，针头与皮肤呈 3040度角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针 4 cm 时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。试穿确定锁
41、骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针穿刺。穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽出通畅的暗红色血液。置入 导丝：固定穿刺针，将导丝送入血管内，深度为 2530cm 退出穿刺针及注射器。置入 导管：先置入扩张器，必要时用尖刀背向导丝切开皮肤，扩张导管置入通路。退出扩张器，将导管沿导丝送入。右侧约插入1516cm,左 侧导管约插入 1718cm ，将 导丝拉出。冲洗 导管：从导管内抽回血，证实导管在静脉后，用含肝素36U/ml 的生理盐水冲洗各管腔，防止血栓形成。固定：将导管缝合固定，无菌敷料覆盖。2.锁骨上路 (1)体位 :同锁 骨下路。 (2)穿刺点 选择 :在胸锁 乳突肌的
42、锁骨头外侧缘，锁骨上缘约 1. Ocm 处进针。以选择右侧穿剌为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。 汕尾市人民医院诊疗规范汕尾市人民医院 30(3)进针 方法 :穿刺针与身体正中 线呈 45角，与冠状面保持水平或稍向前呈 15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针 23cm 即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平，以使穿刺针与静脉的走向一致。 (4)操作步 骤 :基本同锁 骨下路。二、颈内静脉穿刺术 颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路 3 种。 1.前路 (1)体位 :病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头 后仰使颈部充分伸展，面部
43、略转向对侧 穿刺点及进针:操作者以左手示指和中指在中线旁开 3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉， 在颈总动脉外缘约 0.5cm 处进针，针干与皮肤呈 3040角， 针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内 1/3 交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 2.中路(1)体位 :同前路。 (2)穿刺点与进针:锁骨与胸 锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘35cm，进针时针干 与皮肤呈 30角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下， 再向外倾斜 10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。临床上目前一般选用中路穿刺。
