流行性腮腺炎流行病学个案调查表.doc

1、腮腺炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1.病例基本情况1.1病人姓名： 1.2病人性别 （1）男 （2）女 口1.3出生日期： 年 月 日1.4发病日期： 年 月 日1.5家长姓名： 1.6病例户口类型 （1）本县（区）（2）本省 （3）外省 口1.7病例户口所在地： 省 县1.8现家庭住址： 省 县 乡 村1.9病例就诊医院 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）村级（6）未就诊 口1.10病例报告单位： 1.11病例报告日期： 年 月 日2.临床症状和体征2.1发热 （1）体温 （2）无 （3）不清楚 口2.2腮腺非化脓性肿胀 （1）有 （2）无 （3

2、）不清楚 口2.3其他唾液腺非化脓性肿胀 （1）有（2）无 （3）不清楚 口2.4含酸性食物胀痛加剧 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口2.5脑膜刺激征 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口2.6睾丸胀痛 （1）有，为单侧 （2）有，为双侧 （3）无（4）不清楚 口3.实验室资料3.1病人血标本采集 （1）是 （2）否 口3.2采集日期： 年 月 日3.3腮腺炎特异性 IgM抗体 （1）阳性 （2）阴性 口4.流行病学资料（调查生病前 7天内情况）4.1当地有无同样病例发生 （1）有 （2）无 口4.2发病前 2-3周与同样病例有无接触 （1）有（2）无 口4.3如有接触，接触方式 （1）同

3、住（2）陪护 （3）同校 （4）同班级（5）其他 口4.4家庭内有无同样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口4.5如家庭内有同样的病人，填写下表患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况4.6是否接种过腮腺炎疫苗 （1）是 （2）否 （3）不知道是否接种过 口4.7如果接种过，最后一次接种时间： 年 月 日4.8接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问 口4.9发病前 3周或病后去过何地 （1）学校 （2）幼儿园 （3）串门 （4）公共场所（5）其他： 口4.10病人隔离 （1）是 （2）否 口4.11如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他： 口4.12隔离开始时间： 年 月 日 口口口口口口口口4.13隔离结束时间： 年 月 日 口口口口口口4.14与患者密切接触者的人数： 人4.15根据密切接触者的情况，填写下表姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间 医学观察结果5.小结： 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日