1、1第十二章 休克一、名词解释1. shock（休克）2. hypovelemic shock（低血容量性休克）3. hyperdynamic shock（高动力型休克）4. hypodynamic shock （低动力型休克）5. microcirculation（微循环）6. autobloodinfusion（自身输血）7. autotransfusion（自身输液）8. hemorheology（血液流变学）9. lipopolysacharide（LPS，脂多糖）10. shock lung（休克肺）11. shock kidney（休克肾）12. hemorrhagic shock（
2、失血性休克）13. infectious shock（感染性休克）14. myocardial depressant factor（MDF，心肌抑制因子）15. cardiogenic shock（心源性休克）二、选择题A 型题1. 休克的现代概念是A.以血压下降为主要特征的病理过程B.剧烈震荡或打击引起的病理过程C.组织有效血液灌流量急剧降低导致细胞和重要器官功能代谢障碍和结构损害的病理过程D.血管紧张度降低引起的周围循环衰竭E. 对外来强烈刺激发生的应激反应2. 临床最常用的休克分类方法是A.按休克的原因分类B.按休克发生的始动环节分类C.按休克的血流动力学特点分类D.按患者的皮肤温度分类
3、E.按患者的血容量分类3. 下列哪一类不是低血容量性休克的原因？A.失血B.脱水C.感染D.烧伤E. 挤压伤24. 微循环的营养通路指A.微动脉后微动脉直捷通路微静脉B.微动脉后微动脉真毛细血管微静脉C.微动脉动静脉吻合支微静脉D.微动脉后微动脉直捷通路真毛细血管微静脉E. 微动脉动静脉吻合支真毛细血管微静脉5. 调节毛细血管前括约肌舒缩的主要是A.交感神经B.动脉血压变化C.平滑肌自律性收缩D.血液及局部体液因素E.血管内皮细胞功能6. 休克早期引起微循环变化的最主要因子是A.儿茶酚胺B.血栓素 A2C.血管紧张素 IID.内皮素E.心肌抑制因子7. 休克时交感-肾上腺髓质系统处于A.强烈兴
4、奋B.强烈抑制C.先兴奋后抑制D.先抑制后兴奋E.改变不明显8. 休克早期“自身输血”的代偿作用主要指A.动静脉吻合支开放，回心血量增多B.容量血管收缩，回心血量增加C.脾脏血库收缩，释放储存血液D.RAA 系统激活，肾小管对 Na+、水重吸收加强E.缺血缺氧，红细胞生成增多9. 休克早期“自身输液”的代偿作用主要指A.动静脉吻合支开放，回心血量增多B.容量血管收缩，回心血量增加C.RAA 系统激活，肾小管对 Na+、水重吸收加强D.ADH 分泌增多，肾小管重吸收水功能加强E.毛细血管流体静压降低，组织液回流增多10. 下列哪一项不是休克早期的微循环变化？A.微动脉收缩B.后微动脉收缩C.毛细
5、血管前括约肌收缩3D.动静脉吻合支收缩E.微静脉收缩11. 休克早期微循环灌流的特点是A.多灌少流，灌多于流B.少灌少流，灌少于流C.少灌多流，灌少于流D.多灌多流，灌少于流E. 不灌不流，血流停滞12. 休克的下列临床表现，哪一项错误？A.烦燥不安或表情淡漠，甚至昏迷B.呼吸急促，脉搏细速C.血压均下降D.尿少或无E. 面色苍白或潮红、紫绀13. 休克时血压下降的主要机理是A.心功能不全B.外周动脉血管紧张度不足C.交感神经过度兴奋后衰竭D.血液中缩血管物质减少E. 微循环障碍，组织灌流不足14. 休克发病学中儿茶酚胺通过 受体的作用是A.只在休克早期存在B.在各期都是休克发病的主导环节，应
6、阻断之C.是早期组织缺血的主要机制，并具有代偿意义D.各器官均引起同样程度的缺血缺氧E. 可引起动静脉吻合支广泛收缩15. 长期大量使用升压药治疗休克的弊病是A.增加机体对升压药的耐受性B.使血管平滑肌对升压药失去反应C.使机体的交感神经系统耗竭D.使微循环障碍加重E. 使机体丧失对应激反应的能力16. 休克进展期微循环灌流的特点是A.少灌少流，灌少于流B.少灌多流，灌少于流C.多灌少流，灌多于流D.多灌多流，灌多于流E. 多灌多流，灌少于流17. 休克时动静脉吻合支开放的主要原因是A.去甲肾上腺素增多，兴奋血管 受体4B.内源性阿片肽增多C.组胺释放增多D.肾上腺素增多，兴奋血管 受体E.
7、PGI2 增多18. 在休克进展期微循环淤血的发生，与下列哪个因子无关？A.组胺B. PAFC.腺苷D.缓激肽E. MDF19. 下列哪一种物质不引起血管扩张？A.内啡肽B.组胺C.腺苷D.缓激肽E. MDF20. 休克进展期应用扩血管药物改善微循环，其作用的主要环节是A.扩张小动脉B.扩张微动脉C.扩张后微动脉D.扩张毛细血管前括约肌E. 扩张毛细血管后微血管21. 失血性休克的休克进展期与早期临床表现的不同是A.皮肤湿冷B.尿量少C.神志可清楚D.血细胞压积增大E. 脉搏细速22. 从纳络酮的抗休克作用，说明下列哪一种物质在休克发病机制中起重要作用？A.血栓素 A2 B.内源性阿片肽C.血
8、管紧张素 IID.PAFE. NO23. 易发生 DIC 的休克类型是A.失血性休克B.感染性休克C.心源性休克D.过敏性休克E. 神经源性休克524. 休克进展期掌握补液量的原则是A.无明显失血失液者不必补液B.失多少，补多少C.需多少，补多少D.前一天丧失液体量加当天丢失量E. 宁多勿少25. 对休克患者监测补液的最佳指标是A.血压B.脉压C.尿量D.中心静脉压E. 肺动脉楔压26. 内毒素引起微循环障碍的机制与下列哪一项无关？A.兴奋交感-肾上腺髓质系统B.激活凝血系统C.激活激肽系统扩张血管D.直接扩张全身血管E. 直接损害心肌27. 休克时最常出现的酸碱平衡紊乱是A.AG 正常性代谢
9、性酸中毒B. AG 增高性代谢性酸中毒C.呼吸性碱中毒D.代谢性碱中毒E. 呼吸性酸中毒28. 选择扩血管药治疗休克应首先A.充分补足血容量B.纠正酸中毒C.改善心功能D.去除原发病因E. 给予缩血管药29. 休克时血液流变学改变中，下列哪一项不正确？A.红细胞变形能力增加B.红细胞聚集叠加增多C.白细胞粘着、贴壁、嵌塞D.血小板聚集E. 血浆粘度增大30. 下列哪项不是微循环淤血期的表现A.血压降低B.表情淡漠C.皮肤紫绀6D.脉压增大E. 少尿或无尿31. 对休克晚期的描述哪一项不正确？A.血管低反应性，血压降低或测不到B.均发生 DIC，故又称 DIC 期C.肢体厥冷，严重紫绀D.常出现
10、肠源性内毒素血症E. 多种炎症介质促进病情恶化32. 休克时细胞最早受损的部位是A.细胞膜B.线粒体C.微粒体D.高尔基体E. 溶酶体33. 下列哪项不是休克时细胞损害出现的变化？A.有氧氧化障碍，ATP 生成少B.线粒体呼吸酶活性增加，无氧酵解加强C.高乳酸血症D.细胞内钠、钙增加E. 溶酶体酶释放34. 下列对 TNF 的描述哪项不正确？A.引起感染性休克的重要介质B.激活单核巨噬细胞，产生其他炎症介质C.使血管内皮细胞表达粘附分子D.休克早期引起外周血管收缩E. 作为内源性致热源，引起发热35. 心肌抑制因子产生的主要部位是A.肝B.肺C.脾D.胰腺E. 胃肠道36. 心肌抑制因子的化学
11、本质是A.H+B. K+C.内毒素D.脂多糖E. 活性小分子多肽37. 休克时钠泵运转失灵的机制是A.磷酸化酶活性加强7B.已糖激酶活性加强C.无氧酵解显著增强，乳酸生成增多D.有氧氧化障碍，ATP 生成显著减少E.糖原分解增强导致耗竭38. 应用糖皮质激素治疗休克的最主要作用是A.疏通微循环，扩张小血管B.稳膜作用C.增加心输出量D.增强肝脏的解毒功能E. 降低耗氧量39. 休克早期发生的急性肾功能衰竭属于A.功能性肾功能衰竭B.器质性肾功能衰竭C.肝性功能性肾衰竭D.肾性肾功能衰竭E. 肾后性肾功能衰竭40. 增加毛细血管通透性的体液因子是A.心肌抑制因子B.组胺C.儿茶酚胺D.血栓素 A
12、2E. 前列环素41. 休克肺最早出现的酸碱平衡紊乱是：A.AG 正常性代谢性酸中毒B. AG 增高性代谢性酸中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性碱中毒E. 代谢性碱中毒42. 下列哪项因素不易引起 ARDS？A.休克B.创伤C.长期吸入高浓度氧D.烧伤E. 急性心肌炎43. 下列哪一因素与休克肺的发生机制无关?A.肺血管痉挛，肺泡-毛细血管膜通透性增高B.肺内 DIC 形成C.肺泡表面活性物质生成减少或破坏增多D.左心衰竭，肺毛细血管流体静压增高E. 输入及吸入高浓度氧844. 下列哪种情况不属于心源性休克？A.心律紊乱引起心输出量减少，组织灌流锐减B.慢性心瓣膜病出现心输出量减少，组织灌流不足C
13、.心包填塞引起回心血量减少，心输出量减少D.大面积心肌梗塞引起，心输出量急剧减少E. 心肌炎引起心输出量急剧减少45. 消化道和肝脏因灌流不足而功能障碍导致休克恶化的主要机制是：A.引起营养不良B.诱发 DICC.产生假神经介质而抑制兴奋传递D.引起肝性肾功能衰竭E. 肠道细菌与毒素入血46. 一般休克治疗的首要措施是A.使用强心剂B.补充血容量C.纠正酸中毒D.使用扩血管药E. 使用缩血管药B 型题A. 低血容量性休克B. 高排低阻型感染性休克C. 心源性休克D. 过敏性休克E. 神经源性休克具有下列血流动力学特点的属于上述哪一类休克？题号 中心静脉压 心输出量 外周阻力1234不不或A.感
14、染性休克B.过敏性休克C.低血容量性休克D.心源性休克E. 神经源性休克5高位脊髓麻醉属于6严重烧伤早期属于7严重烧伤晚期属于8大面积心肌梗塞可发生9A.毛细血管流体静压降低，组织液回流增多B.毛细血管流体静压升高，组织液生成增多C.毛细血管扩张、血流缓慢甚至停滞，微血栓形成D.直捷通路大量开放，回心血量增多E. 毛细血管内外体液交换维持动态平衡9 休克早期10休克进展期11休克晚期A.扩张血管，增加微血管通透性B.收缩血管，增强心肌收缩力C.收缩血管，抑制心肌收缩力D.扩张血管，抑制血小板聚集E. 收缩血管，促进血小板聚集12TXA 2 可13PGI 2 可14MDF 可15儿茶酚胺可16组
15、胺可17NO 可A.肥大细胞B.血小板C.血管内皮细胞D.巨噬细胞E. 中性粒细胞18组胺主要分布在19TXA 2 的主要合成部位是20PGI 2 的主要合成部位是21TNF 的主要合成部位是22休克并发 ARDS 时，肺内可见大量A.缩血管药B.扩血管药C.补充血容量D.盐皮质激素E. 心得安23过敏性休克的治疗药物是24休克早期的发病学治疗主要使用1025休克进展期在补充血容量后应使用C 型题A.低排高阻型休克B.高排低阻型休克C.两者均有D.两者均无1感染性休克为2心源性休克可能出现3烧伤性休克为4失血性休克为A.心输出量急剧减少B.外周阻力降低C.两者均有D.两者均无5失血性休克可出现
16、6心源性休克可能出现7高动力型休克可出现8慢性充血性心力衰竭可出现A.有效循环血量减少B.血管床容量增加C.两者均有D.两者均无9 失血性休克早期10失血性休克进展期11神经源性休克12过敏性休克A.缩血管作用B.舒血管作用C.两者均有D.两者均无13组胺具有14儿茶酚胺具有15血管紧张素 II 具有16缓激肽具有17-内啡肽具有X 型题1. MDF 的作用有：11A.减弱心肌收缩力B.收缩腹腔内脏小血管C.抑制网状内皮系统D.降低心脏后负荷E. 引起心力衰竭2. 休克时细胞损害可以由A.原始病因直接引起B.缺血/再灌注引起C. TNF 引起D.PAF 引起E. 组织有效灌流量急剧减少引起3.
17、 参与休克早期发生发展的体液因子有A.儿茶酚胺B.激肽C. NOD.肠源性内毒素E. 血管紧张素 II4. 休克早期具有代偿意义的改变是A.容量血管收缩，增加回心血量B.肾血管收缩缺氧，红细胞生成素多C.皮肤血管收缩，减少散热D.微动脉收缩，减少毛细血管床E. 血液重新分布5. 休克进展期血液流变学改变的特点是A.白细胞粘着、贴壁、嵌塞B.红细胞聚集C.红细胞变形性增加D.血小板粘附聚集E. 血浆粘度增大6. 休克患者皮肤苍白、湿冷的机理有A.分解代谢降低使产热减少B.大失血引起贫血C.进食少使能源物质不足D.皮肤小血管强烈收缩E. 汗腺分泌增加7. 各类休克晚期均可发生内毒素血症是由于A.继
18、发革兰氏阴性菌感染B.继发革兰氏阳性菌败血症C.大量应用抗生素使体内菌群失调D.免疫功能紊乱12E. 肠道功能紊乱8. 休克发展为难治性休克的机理有A.DICB.多器官功能障碍C.微循环淤血缺氧D.多种炎症介质的作用E. 严重酸中毒9. 休克时酸中毒对机体的危害是A.使氧离曲线左移B.促进 DIC 发生C.使心肌收缩性减弱D.使血钾升高E. 使细胞内酸中毒10. 休克时 ATP 不足的危害是A.细胞内 Na+增多B.细胞内 K+增多C.细胞水肿D.细胞脱水E. 细胞膜完整性破坏11. 休克肺患者肺病理改变的特点是A.间质性肺水肿B.肺泡性肺水肿C.局限性肺不张D.肺毛细血管内微血栓堵塞E. 肺
19、泡透明膜形成12. 休克引起急性肾功能衰竭的机理是A.肾血液灌流不足B.肾小管重吸收水减少C.肾小管重吸收钠减少D.肌红蛋白损伤肾小管E. 发生急性肾小管坏死13. 休克时 TNF 增加的损伤作用有A.激活单核巨噬细胞产生炎症介质B.诱导血管内皮细胞表达粘附分子C.收缩小血管加重组织缺血D.降低小血管对儿茶酚胺的敏感性E. 促进自由基产生14. 休克时 PAF 增加的损伤作用有A.促进血小板聚集B.刺激血小板释放凝血因子13C.抑制炎症细胞D.增加毛细血管通透性E. 抑制白细胞活化15. 内毒素在休克发病学中的作用有A.作用于内皮细胞和中性粒细胞促进粘附B.激活凝血和纤溶系统，促进 DICC.
20、激活激肽系统，促进血管扩张D.引起多种炎症介质产生E. 直接损害细胞16. 休克时细胞受损主要包括A.细胞膜受损B.细胞浆受损C.线粒体受损D.溶酶体受损E. 细胞核受损17. 过敏性休克的特点是A.早期微血管痉挛，缺血缺氧B.晚期大量血管扩张，外周阻力下降C.发生于对某些变应原已致敏的患者D.属 III 型变态反应E. 早期微循环呈淤血缺氧18. 目前抗休克治疗中缩血管药的使用原则是A.用于休克进展期血压降低不明显的患者B.血压过低经补液仍不能纠正时，暂时使用C.用于低阻力型心源性休克D.用于低动力型感染性休克E. 用于过敏性休克和神经源性休克19. 扩血管药物适用于A.过敏性休克B.低血容
21、量性休克C.神经源性休克D.低动力型感染性休克E. 心源性休克20. 扩血管药不宜用于A.失血性休克B.心源性休克C.过敏性休克D.高动力型休克E. 神经源性休克14三、填空题1根据血流动力学特点，可把休克分为 和 休克。2根据休克的微循环变化特点可把休克分为 、 和三期。3休克早期，由于 系统兴奋和 的作用，使微血管 ， 开放，由于大量毛细血管网关闭，致使微循环灌流处于 、 状态。4休克早期引起血管收缩的活性物质除儿茶酚胺外，还有 、 、和 等。5休克早期动脉血压变化不明显，是因为通过代偿反应使 增多、 增加和 升高所致。6休克早期 和 等部位的血管剧烈收缩， 和 的血管则收缩不明显，从而保
22、证了 器官的血液供应。7休克进展期毛细血管前阻力 ，毛细血管后阻力 ，致使微循环灌流处于 、 状态。8休克进展期，由于 性酸中毒，使 、 和 对儿茶酚胺的反应性降低，致使毛细血管前阻力 后阻力，大量毛细血管网开放。9休克进展期引起微血管扩张的局部代谢产物有 、 、 等，肥大细胞、血小板、内皮细胞等释放扩血管的体液因子有 、 、。10休克进展期的血液流变学改变表现为白细胞滚动、贴壁、 于血管内皮细胞上，红细胞 、血小板 和血浆 。11休克进展期回心血量进行性减少的机制是 、 和 。12休克进展期毛细血管后阻力增加，可以是由于 仍然处于 状态，也可以是因为 变化而引起。13休克晚期微循环中可形成
23、，阻塞微血管，使 进一步锐减，并可引起 衰竭，通常称该期休克为 休克。14休克晚期，微血管丧失对 的反应性，使微循环处于 的状态。15心肌抑制因子的主要生成部位是 ，其主要作用是 、和 。16革兰氏阴性细菌引起的败血症休克，与 毒素中的 作用有关，它促进多种炎症介质产生，其中休克发病学的关键介质是 。17中心静脉压主要反映 功能和回心血量， 主要反映左心功能和回心血量，当发生 休克时，宜动态监测后进行补液。18长期大量使用缩血管药物治疗休克可使 加重，使 进一步15下降，导致休克恶化。19休克患者的补液原则是 ， ，在 的基础上，可适当选用血管活性药物。20低血容量性休克发展到休克进展期，因微
24、循环淤血、血浆外渗，治疗上补液量应大于量，不但要补充 ，而且还要补充 量。四、问答题（一）简答题1. 哪些原因可以引起休克？2. 休克发病的始动环节有哪些？各举一型休克说明之。3. 简述低动力型休克的血流动力学特点，并指出见于哪些休克？4. 简述高动力型休克的血流动力学特点，并指出见于哪些休克？5. 为什么休克早期血压无明显降低？6. 何谓血液重新分布？简述其发生机理。7. 休克初期肾脏等腹腔内脏血管收缩的机制是什么？8. 简述休克时血液流变学的主要改变及其在休克发病学中的意义。9. 简述休克进展期的微循环变化特征及其机制。10. 试列举休克过程中参与微血管口径改变的缩血管物质和舒血管物质。1
25、1. 何谓肠源性内毒素血症？它对休克的发展恶化有何影响？12. 除低血容量性休克外，其他类型的休克是否需要补液？为什么？（二）论述题 1. 试用微循环变化解释休克各期的临床表现。2. 试述休克与 DIC 的关系及其机理。3. 为什么说低血压不是休克的同义语？在临床监护休克中如何对待血压这一指标？4. 试述休克晚期导致休克不可逆甚至死亡的可能原因，为什么？5. 为什么革兰氏阴性细菌感染的休克患者容易发生心力衰竭？6. 何谓休克肺？为什么休克肺是休克病人重要的死亡原因？7. 休克引起的肾功能衰竭分为几种类型？它们在发病机制、病理变化、临床表现及预后方面有何异同？8. 试述感染性休克与失血性休克的特
26、点，并指出二者的不同点。9. 根据休克的微循环学说，如何合理使用血管活性药物？10. 试述休克时细胞损害的防治措施及其病理生理基础。11. 思考病例患儿王，女性，6 岁，因发热、腹泻 2 天住院。入院时，体温 39，呼吸深快，38 次/分，血压 12.0/9.6 kPa，心率 98 次/ 分，烦躁不安，出冷汗，尿少，腹痛，解灰白色胶状粘液样稀便，夹杂少许血丝，一日七、八次。血象检查 WBC 11.8109/L，多核50%，杆状核 40%，淋巴 10%，大便镜检见多数脓球及 RBC，用丁胺卡那静脉滴注。住院第二天病人体温高达 41.2，神志不清，皮肤发绀，呼吸表浅，47 次/分，心率 120 次
27、/分，血压 6.7/4.0 kPa，pH 7.332， HCO 3-18.1mmol/L，PCO 2 3.2 kPa；少尿，250 16ml/24h。经输液、吸氧、抗酸、间羟胺等治疗，血压未见回升。住院第三天患儿体温35.5，皮肤出现瘀斑，穿刺针孔不断渗血，鼻衄，呕出大量咖啡色液体，出现柏油样稀便，无尿，从导尿管导出血尿 40ml。急查血：WBC 4.8109/L，中性 67%，杆状 4%，淋巴 29%；RBC 3.01012/L，血小板 13109/L，血涂片可见盔形、星形、三角形、半月形的破碎红细胞，占红细胞的 15%。凝血酶原时间 3.5min，纤维蛋白原1.5mol/L，FDP 250
28、g/L 。经输液、输血、肝素等治疗未见好转。血压测不到，患儿昏迷，抢救 12 小时无效死亡。大便培养有痢疾杆菌生长。请分析： 本病例的诊断是什么？有何根据？ 本病例的疾病发展过程如何？ 本病例入院时血压 12.0/9.6 kPa，心率 98 次/分，呼吸 38 次/ 分，烦躁不安，出冷汗，尿少，发生机理是什么？此时微循环有何改变？这些改变有何代偿意义？ 住院第二天，患儿血压 6.7/4.0kPa，神志不清，呼吸表浅，47 次/ 分，心率 120 次/分，少尿，发绀，pH 7.332， HCO 3-18.1 mmol/L， PCO2 3.2 kPa，发生机理是什么？此时微循环改变如何？ 本病例住
29、院第三天又合并什么病理过程？其发病机理是什么？ 本病例出现多部位出血，其发生机理是什么？ 本病例血压进行性下降的机理是什么？ 本病例 RBC 3.01012/L，涂片可见破碎红细胞（占 15%） ，说明什么问题？其机理如何？ 本病例是休克引起 DIC，还是 DIC 引起休克？参考答案一、名词解释1. 休克是机体在各种强烈有害因子作用下发生的组织有效血液灌流量急剧减少，从而导致细胞和重要器官功能代谢障碍、结构损害的急性全身性病理过程。2. 低血容量性休克是由于大量失血、失液导致血容量减少而引起的休克。3. 高动力型休克又称高排低阻型休克或温暖型休克，是以外周阻力降低、心输出量正常或增加为血流动力
30、学特点的休克。4. 低动力型休克又称低排高阻型休克或寒冷型休克，是以外周阻力增高和心输出量减少为血流动力学特点的休克。5. 微循环指直接参与组织、细胞的物质、信息、能量传递的血液、淋巴液、组织液的流动；狭义的微循环指微动脉与微静脉之间微血管中的血液循环。6. 自身输血是休克早期（微循环缺血期）机体的一种快速代偿作用。由于缩血管体液因素的作用，使容量血管收缩，静脉回流增加，从而迅速增加回心血量。7. 自身输液是休克早期（微循环缺血期）机体的一种缓慢代偿措施。由于微血管对儿茶酚胺的敏感性不同，毛细血管前阻力比后阻力大，使毛细血管内流体静压下降，导致组织液回流增多，从而增加回心血量。8. 血液流变学
31、是研究血液的有形成分及血浆在血管内流动和变形规律的科学。179. 脂多糖是内毒素的主要成分，其生物活性中心是类脂 A，是内毒素损害机体的致病基础。10. 休克肺指长期严重休克引起的急性呼吸衰竭，其病理特征为间质性和肺泡性肺水肿、肺淤血、肺出血、局限性肺不张、肺毛细血管微血栓及肺泡内透明膜形成等，属于成人呼吸窘迫综合征。11. 休克肾是休克时伴发的急性肾功能衰竭，可不伴有或伴有肾小管上皮细胞坏死，临床表现为少尿或无尿、氮质血症等。12. 失血性休克指由于急性大失血导致的休克。13. 感染性休克指严重感染引起的休克，其中，革兰氏阴性细菌感染最常见。14. 心肌抑制因子是休克时由于缺氧、酸中毒，使胰
32、腺细胞溶酶体破坏释放组织蛋白酶，水解组织蛋白而产生的一种小分子多肽，其主要作用是抑制心肌收缩性，此外，还可使内脏小血管收缩和抑制单核吞噬细胞系统功能。15. 心源性休克指急性心泵功能衰竭引起的休克，大范围心肌梗塞是最常见的原因。二、选择题A 型题1. C 2. A 3. C 4. B 5. D 6. A 7. A 8. B9. E 10.D 11.B 12.C 13.E 14.C 15.D 16.C17.D 18.E 19.E 20.E 21.D 22.B 23.B 24.C25.E 26.D 27.B 28.A 29.A 30.D 31.B 32.A33.B 34.D 35.D 36.E 3
33、7.D 38.B 39.A 40.B41.D 42.E 43.D 44.B 45.E 46.BB 型题1. A 2. C 3. D 4. B 5. E 6. C 7. A 8. D9. A 10.B 11.C 12.E 13.D 14.C 15.B 16.A17.D 18.A 19.B 20.C 21.D 22.E 23.A 24.C25.BC 型题1. C 2. A 3. A 4. A 5. A 6. C 7. B 8. D9. A 10.C 11.B 12.C 13.C 14.C 15.A 16.B17.BX 型题1. ABCE 2. ABCE 3. AE 4. AE 5. ABDE6.
34、DE 7. DE 8. ABCDE 9. BCDE 10.AC11.ABCDE 12.ADE 13.AB 14.ABD 15.ABCDE16.ACDE 17.CE 18.BCE 19.BDE 20.CDE三、填空题1. 高动力型（高排低阻型） 低动力型（低排高阻型）2. 微循环缺血期 微循环淤血期 微循环衰竭期183. 交感神经 儿茶酚胺 收缩 动静脉吻合支 少灌少流 灌少于流4. 血管紧张素 II 血栓素 A2 内皮素 血管加压素5. 回心血量 心输出量 外周阻力6. 腹腔脏器 皮肤 心脏 脑 重要生命7. 降低 仍高 灌而少流 灌少于流8. 代谢性 微动脉 后微动脉 毛细血管前括约肌 小于
35、9. H+ K + 腺苷 组胺 5- 羟色胺 NO10. 粘附 聚集 聚集 粘度增高11. 微循环淤血 毛细血管流体静压增高液体渗出 毛细血管通透性增高血浆渗出12. 微静脉 收缩 血液流变学13. 微血栓 回心血量 重要器官功能 难治性（不可逆性）14. 血管活性物质 不灌不流15. 缺血胰腺 抑制心肌收缩力 收缩内脏小血管 抑制单核吞噬细胞系统功能16. 内 脂多糖（LPS） 肿瘤坏死因子（TNF）17. 右心 肺动脉楔压 心源性18. 微循环障碍 有效循环血量19. 需多少 补多少 充分补液20. 丢失 已丢失的体液 血浆外渗和淤滞在微循环中的血液量四、问答题（一）简答题1. 休克的原因
36、有严重失血、烧伤、创伤、感染、过敏、大面积心肌梗塞及强烈的脑、神经损伤和高位脊髓麻醉等。2. 各种病因分别通过三个环节影响组织有效灌流量而导致休克：（1）血容量减少：如失血性休克（2）血管容量增加：如过敏性休克（3）心泵功能障碍：如心源性休克3. 低动力型休克的血流动力学特点是外周血管阻力增高，心输出量降低。可见于低血容量性休克、心源性休克、创伤性休克和多数感染性休克。4. 高动力型休克的血流动力学特点是外周血管阻力降低，心输出量增高。可见于部分感染性休克，以及过敏性休克和神经源性休克。5. 休克早期由于交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，引起一系列的代偿反应，可维持血压无明显降低。主
37、要机理是：（1）通过自身输血与自身输液，增加回心血量和心输出量。（2）心脏收缩力增强，心率加快。（3）血管外周总阻力升高。6. 血液重新分布指皮肤、腹腔内脏和骨骼肌的血管收缩，而心、脑血管不收缩，从而保证心脑血液供应的现象。这是由于交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，皮肤、腹腔内脏、骨骼肌血管因 受体密度高而明显收缩，但脑血管的交感缩血管纤维分布稀， 受体密度低，故口径无明显变化；冠状血管虽有 及 受体，但 受体兴奋使心脏活动增强，导致腺苷等扩血管代谢产物增多，使冠状动脉扩张，19维持心脏灌流量，甚至有所增加。7. 休克初期，肾脏等腹腔血管及皮肤血管收缩的机制主要有：（1）交感-肾上腺
38、髓质系统兴奋，儿茶酚胺大量入血；（2）肾素-血管紧张素系统活性增强，血管紧张素 II 增多；（3）神经垂体对血管加压素合成及释放增多；（4）血小板产生血栓素 A2 增多；（5）内皮素、白三烯、心肌抑制因子等也有缩血管作用。8. 休克时的血液流变学改变主要有：血细胞比积先降低后增高，白细胞附壁、粘着和嵌塞，红细胞变形能力降低和聚集，血小板粘附聚集，以及血浆粘度增大。这些变化，均可使血流阻力加大，加重微循环障碍，是休克进展期和休克晚期的发病机制之一。9. 休克进展期后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，微动脉痉挛较前减轻，毛细血管前阻力小于后阻力，毛细血管网广泛开放，微循环淤血，血流缓慢，血浆渗出，微循
39、环处于灌而少流、灌多于流的状态。其发生机制为：（1）酸中毒：降低微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的敏感性，加之血液流变学改变使微静脉端血流阻力增加，毛细血管后阻力大于前阻力，微循环淤血。（2）局部扩血管物质和代谢产物增多：组胺、5-羟色胺、激肽等扩血管物质增多，并可增加毛细血管通透性。H +、K +和腺苷等代谢产物也可使微动脉和前毛细血管括约肌舒张，或降低其对儿茶酚胺的敏感性，使血管松弛。（3）内毒素：通过激活激肽系统、补体系统或促进炎症介质产生，增加毛细血管通透性和间接扩张微血管。10. 缩血管物质：去甲肾上腺素、血管紧张素 II、血管加压素、血栓素 A2、MDF、内皮素、白三烯
40、等。舒血管物质：H +、K +、组胺、激肽、腺苷、内啡肽、PGI 2、NO 、TNF 等。11. 肠道是细菌和内毒素的储存库，当休克使肠道淤血缺氧时，破坏肠粘膜上皮的防御屏障功能，使肠腔内的内毒素入血，加之肝脏的滤过灭活功能降低，内毒素则进入全身血流。因此，随着休克的发展，不论其原始病因如何，均可出现肠源性内毒素血症，由于内毒素可激活凝血、纤溶、激肽、补体系统，又可促进多种炎症介质产生，且对心肌和细胞有直接损害作用，故可导致 DIC 和多器官功能损害，促进休克恶化。12. 除心源性休克因心泵功能衰竭需严格控制补液外，其余各型休克均应补液。因为，除低血容量性休克需补充失血、失液丢失的体液量外，休
41、克时一方面因微血管扩张、毛细血管网广泛开放，血管容积扩大而淤积血液；另一方面毛细血管通透性增高、血浆渗出，都使有效循环血量减少，因此需要靠补液恢复有效循环血量。（二）论述题1. 休克早期病人面色苍白、手脚冰凉、出冷汗、脉搏细速、尿量减少，但血压维持正常。这是由于在交感神经兴奋和一系列缩血管物质的影响下，微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、微静脉收缩，加之动静脉吻合支开放，使微循环血液灌流急剧减少，呈少灌少流、灌少于流的状态。皮肤血管收缩、微循环缺血，导致面色苍白、手脚冰凉；而且交感神经兴奋使汗腺分泌增加，故出冷汗。由于心率加快和脉压变小，使脉搏细速。由于儿茶酚胺使肾血管强烈收缩，肾微循环灌流少
42、，发生尿量减少。由于血液重20新分布，可以维持心、脑的微循环灌流量，并保证其正常功能，同时自身输血、自身输液可增加回心血量，配合血管收缩、外周总阻力增高，维持血压在正常范围。休克进展期病人口唇粘膜紫绀、四肢冰凉、湿润，脉快而弱，血压降低，表情淡漠，反应迟钝。这是由于严重缺氧、酸中毒和一系列扩血管物质的作用，使后微动脉和毛细血管前括约肌松弛，毛细血管后阻力大于前阻力，毛细血管网广泛开放，微循环处于灌而少流、灌多于流的状态，淤血性缺氧使病人出现紫绀；由于微循环淤滞，但交感神经仍兴奋，汗腺分泌仍多，故四肢冰凉、湿润。正常微循环仅有 20%毛细血管开放，仅容纳全身 510%的血液，休克进展期毛细血管网
43、广泛开放，微循环中淤积大量血液，加之血浆渗出，使回心血量减少，心输出量显著降低，故脉搏快而弱；在此基础上，大量扩血管物质使小血管及微血管扩张，以及酸中毒使血管壁对儿茶酚胺的反应性降低，血量与血管床容积的矛盾加剧，促成血压进行性下降。在低血压的情况下，心脑血管失去自身调节能力，脑血液灌流减少，可出现表情淡漠、反应迟钝；冠状动脉血液灌注减少，使心肌收缩性降低，出现心音低钝，加剧脉搏变弱。休克晚期皮肤粘膜严重紫绀、四肢厥冷、淤点、淤斑，血压极低或测不到，给升压药也难以纠正顽固的低血压，常有呼吸、循环功能衰竭、少尿、无尿、昏迷等器官功能衰竭的表现。这是由于 DIC、肠源性内毒素血症及多种炎症介质的作用
44、，导致微血管麻痹、微循环衰竭的结果。由于微循环严重低灌流甚至不灌不流、血流停滞，严重缺氧及代谢障碍，病人皮肤粘膜严重紫绀、四肢厥冷。由于 DIC 的出血倾向，皮肤、粘膜可见淤点、淤斑，当与外界相通的内脏出血时，可出现相应临床症状。微血管麻痹和微循环阻塞，使回心血量急剧减少，加之心肌收缩性降低，使血压急剧降低甚至测不到；而严重酸中毒、NO 增多等使血管平滑肌麻痹，对血管活性药物失去反应性，使顽固性低血压难以纠正；由于血液流变学改变的血细胞嵌塞、聚集和微血栓阻塞，尽管大量补液，难以使微血管再通，这种毛细血管无复流现象，也加重了顽固性低血压。微循环衰竭、DIC 、酸中毒、细胞损害和多种炎症介质释放，
45、常导致肾、肺、心等器官功能障碍或衰竭。2. 一般情况下，休克与 DIC 互为因果。休克不断发展，可以出现 DIC，即休克晚期的表现；DIC 发生后，则会导致顽固的低血压，引起休克；这样形成恶性循环，使原有的病情不断恶化。但是，这种因果关系也不是绝对的，感染性休克、烧伤性休克和创伤性休克常出现 DIC，而失血性休克时 DIC 出现晚，且发生率低。急型 DIC 常发生休克，且低血压出现早于出血表现，但也有 20%左右的 DIC 不引起休克。休克导致 DIC 的发生机制是：（1）休克不断发展使血液呈高凝状态：由于微循环严重淤血及毛细血管通透性增高，血浆渗出，使血液粘滞性增高，血细胞比积增大，纤维蛋白
46、原浓度增加，血液呈高凝状态。（2）多种因素激活内外源性凝血系统：感染性休克的内毒素和各种休克的严重缺氧、酸中毒，均可损伤血管内皮细胞，激活因子而启动内源性凝血系统；创伤性休克、烧伤性休克时组织损伤使大量组织因子入血，感染性休克时的中性粒细胞增多和破坏，也释放大量组织因子，均可激活外源性凝血系统。（3）血细胞聚集和破坏促进凝血酶原激活物形成：血流缓慢和血液浓缩，使血小板聚集、活化，释放 PF3；红细胞呈缗线状进而破坏、释出红细胞素，均是凝血酶21原激活物的主要组成部分，促进 DIC 发生。DIC 导致休克的发生机制，主要从微血栓及 FDP、激活的激肽、补体系统导致微循环障碍，以及出血使血容量减少
47、等方面论述，详见 DIC 章。3. 休克时常有动脉血压的降低，但是不能以血压是否降低来判断休克的有无。这是因为：（1）休克的概念不是低血压：从休克的现代概念看 ，休克是以组织有效血液灌流量急剧减少为特征的急性全身性病理过程，其发病机制的核心是组织低灌流，本质问题不是血压，把休克的概念简单建立在血压高低的基础上是不妥的。（2）休克早期血压维持正常：休克早期由于各种代偿机制的共同作用，血压维持在正常范围，但组织器官已有明显的缺血缺氧；某些休克的原始病因可直接引起细胞损伤，如内毒素性休克，在血压下降之前，已有骨骼肌细胞膜电位的降低和细胞氧化过程受抑制，因此，不能以血压下降判断是否发生休克。（3）休克
48、治疗后，血压回升可与病情不平行：部分休克患者经输血补液治疗后，血压虽已回升，组织恢复灌注，但引起了缺血/再灌注损伤，器官出现严重病变，休克继续进行。（4）低血压也不全是休克：血压是判断血流动力学的一个综合指标，不仅反映心泵功能、外周阻力，还受心率、循环血量等的影响，当发现病人血压低时，应进行全面检查，综合分析，做出客观判断。（5）血压是决定微循环灌注压的重要因素，当血压低于一定数值时，心脑血管将丧失自身调节能力，重要器官因得不到充足的血液供应而出现功能障碍或衰竭。因此，低血压是休克的一个严重问题，由于检测方法简便，临床常作为监护休克的重要指标之一。在分析休克的血压变化时，应与组织器官有效血液灌流不足结合起来，治疗中也应采取综合措施保证组织灌流和保护细胞，而不是以单纯追求血压正常为目的。4. 休克晚期微循环障碍进一步加重，出现微循环衰竭，可以通过下列途径导致休克不可逆甚至死亡。（1）DIC：一旦发生 DIC，则对微循环和各器官功能发生严重影
