1、 卵巢浆液性腺癌二次手术病理回报癌肉瘤 1 例病历报道李宗涛 张炜旸* 赵颖 吉林大学第二医院妇产科 ( 吉林 长春) 130000【关键词】：卵巢浆液性癌；卵巢癌肉瘤；治疗；预后；患者，女，68 岁，因下腹胀痛 2 个月，加重 1 天于 2011-04-17 就诊于吉大二院。患者于 2011-04-19 行剖腹探查术，术中见：大网膜、肠系膜、腹壁腹膜布满大小不等肿瘤转移灶，双侧卵巢可触及大小约 5*4.0cm 肿物。切取部分大网膜转移灶，送快速病理回报：大网膜转移性腺癌。术中诊断：双侧卵巢癌，腹腔广泛转移。行全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除术、腹腔减瘤术，手术顺利。术后病理回报：双侧卵巢表面
2、生长高-中分化浆液性癌，一侧输卵管、大网膜、肠系膜及阑尾浆膜面见有癌浸润，子宫肌层未侵犯。临床病理分期：卵巢癌期。开始行紫杉醇+卡铂化疗方案 4 次（紫杉醇 210mg，卡铂 400mg),后未遵医嘱继续化疗。2012-03-19 该患者来吉大二院复查阴道彩超提示：残端上方见 6.5*3.2cm低回声，形态尚规则，界限尚清，内见少量血流信号。超声提示盆腔实性包块。盆腔核磁提示阴道断端上方见 5.7*5.6*6.0cm 肿块，考虑肿瘤复发。复查CA199:5.806u/ml，CA125 ：2.27u/ml，HE4：287.6PM ；2012-04-10 复查CA125： 34.0u/ml，HE4
3、：85.3PM；2012-05-03 复查CA125： 25.8u/ml，HE4：47.1PM；2012-05-29 复查盆腔核磁提示阴道断端上方见直径1.4cm 肿物。复查 CA125：10.4u/ml，HE4：23.3PM ；2012-06-20 复查CA125： 10.4u/ml，HE4：24.7PM；2012-07-13 复查CA125： 22.1u/ml，HE4：27.3PM；2012-08-08 复查核磁提示肿物消失。复查CA125： 8.500u/ml，HE4：32.9PM；2012-09-16 复查CA125： 13.5u/ml，HE4：56.3PM；2013-04-07 复查
4、盆腔核磁提示盆腔内可见一不规则团块影。复查 CA125：11.0u/ml，CA199:3.529u/ml ，CA153： 3.243u/ml，HE4：58.0PM；2013-05-05 复查 CA125：3.176u/ml ，CA199:1.612u/ml，HE4 ：51.4PM；给予盐酸多柔比星脂质体+ 卡铂化疗方案 10 次（盐酸多柔比星脂质体 40mg 卡铂 400mg ） 。2014 年 2 月 24 日再次来我院复查妇科彩超提示盆腔正中见 11.0*8.3cm 不均质低回声，形态欠规则，界限欠清，内见分隔。复查盆腔核磁提示盆腔正中间不规则稍长 T1、T2 信号，病变范围广，分界不清。
5、复查 CA125：284.8u/ml，HE4 ：229.2PM。2014 年 3 月 10 日该患于吉大中日联谊医院再行手术治疗，术后病理回报：（盆腔肿物）恶性肿瘤伴出血、坏死，考虑癌肉瘤。2014年 3 月 31 日该患者为求化疗来吉大二院妇外科，病理会诊：（盆腔）恶性苗勒氏管混合瘤（癌肉瘤） 。图一 卵巢浆液性腺癌病理图片肿瘤组织呈乳头状排列，可见腹腔高度扩张。肿瘤细胞体积大小不等，核大小不等，分裂象多见图一。图二卵巢恶性苗勒氏管混合瘤病理图片肿瘤组织呈腺管状排列，可见腺腔形成。肿瘤细胞体积较大，核圆形或卵圆形，胞浆丰富淡粉染，可见胞浆空泡，核仁明显。图三卵巢苗勒氏管混合瘤病理图片肿瘤细胞
6、弥漫或束状分布，细胞梭形或卵圆形，胞浆丰富，可见癌巨细胞。结论通过该患行 10 次盐酸多柔比星+卡铂化疗期间可以得出结论：阴道断端上方肿块由出现到消失到再次出现，肿块由大到小到再次增大，肿瘤标志物由高到低到再次升高，可以看出肿瘤标志物升降与肿块大小有正相关性。同时也可以看出该化疗方案有效性的变化情况。该患者病理由高-中分化浆液性癌变为二次手术后病理回报为（盆腔）：恶性苗勒氏管混合瘤（癌肉瘤),考虑可能与第一次手术病理本身有癌肉瘤成分的存在有关。笔者认为符合不规律排卵理论，该理论认为卵巢上皮包涵体（ovarian epithelial inclusion，OEI）受卵巢内激素的作用，化生为苗勒型
7、上皮，然后发生恶性转化，形成不同组织学类型的癌（包括卵巢浆液性癌及混合性癌） 。患者术后接受紫杉醇及盐酸多柔比星化疗方案治疗。但紫杉醇及盐酸多柔比星对卵巢上皮性肿瘤作用和恶性中胚叶混合性肿瘤都有作用。紫杉醇及多柔比星对卵巢上皮性肿瘤作用优于恶性中胚叶混合性肿瘤，在多次化疗后导致癌肉瘤成分的残留，这是卵巢浆液性腺癌第二次手术病理回报癌肉瘤的原因之一。治疗卵巢恶性苗勒氏管混合瘤好发于 60 岁左右的绝经后期妇女，平均发病年龄 666 岁1 。恶性程度高且发展快，就诊时大多已属于晚期。目前对其治疗仍同卵巢上皮性癌以手术为主的治疗原则。本病术后的辅助化疗方案目前尚无统一方案，目前认为以铂类为主的联合化
8、疗有较好的效果，如 PC/PAC/BVP 等方案，在以上的化疗方案中，铂类联合紫杉醇类有效率可高达 72% ，晚期患者缓解率高达 38% 。Manolitsas 等2认为，手术配合放、化疗能够延长患者的生存时间。由于本患高龄、身体一般情况差，建议可选择紫杉醇脂质体（力朴素） + 洛铂，尽量减少化疗药对该患副作用。预后 卵巢肿瘤是女性生殖器官常见的三大恶性肿瘤之一，发病率占女性常见恶性肿瘤的 2.4%-5.6%，在女性生殖道恶性肿瘤中占第三位，次于宫颈癌及子宫内膜癌，死亡率居首位3 。恶性苗勒氏管混合瘤(malignant mixed Mulleri-an tumor,MMMT)较多见于子宫，罕
9、见于卵巢，约占卵巢恶性肿瘤的 1%2%4。对放化疗敏感性较差，预后差。大部分患者在短期内死亡，平均生存时间 7 10 个月，其中 5 年生存率期 100%，期 313%，期 109% ，期为 0。70% 患者 1 年内死亡5 。预后与手术方式、术后残留肿瘤大小、病例类型、临床分期和 CA125 水平有关。早发现、早诊断、早治疗是决定预后的重要因素之一。参考文献：1Zorzou MP，Markaki S，Rodolakis A，et al Clinicopatho-logical features of ovarian carcinosarcomas: a single institu-tion
10、 experience J Gynecol Oncol，2005，96 ( 1) : 136 1422Manolitsas TP，Wain GV，Williams KE，et al Multimo-dality therapy for patients with clinical stage and ma-lignant mixed mullerian tumors of the uterusJ Cancer， 2001，91( 8) : 1437 14433 丰有吉，沈铿. 妇产科学M. 第 2 版. 北京: 人民卫生出版社，2010.340-353.4 Cantrell LA，Van Le L.Carcinosarcoma of the ovary a re-viewJ.Obstet Gynecol Surv，2009，64（10）：673-680.5Rutledge TL，Gold MA，Mc Meek in DA，et al Carcino-sarcoma of the ovary a case seriesJ Gynecol Oncol，2006，100( 1) : 128 132
