1、急诊科 OSCE考试病例：有机磷农药中毒第一站：问诊及体格检查（20 分）女性，30 岁，昏迷伴四肢抽搐 1小时。患者 1个小时前与家人争吵后，服敌敌畏 200ml，家人发现后已神志不清，急送来诊，大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：T35.5，P62 次/分，R15 次/分，Bp100/60mmHg.平卧位，神志不清，被动体位，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，肺叩清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心率 62次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。四肢肌肉强直性痉
2、挛，巴彬斯基征阳性。一、问诊（8 分）1.一般项目：姓名、性别、年龄、民族、职业、婚否、籍贯、现单位、现住址。 （1 分）2.主诉（2 分）3.病史（5 分）3.1 现病史：起病情况、病情演变过程、诊察治疗过程、现在症状。3.2 既往史：既往健康状况、传染病史、药物或其它过敏史、预防接史。3.3 生活史：生活习惯、经历、饮食嗜好、劳逸起居、工作情况。3.4 月结婚育史（女性） 。3.5 家族史：直系亲属或者血缘关系较近的旁系亲属的患病情况，有否传染性疾病或遗传性疾病。二、体格检查（12 分）1. 一般检查及生命体征（1.5 分）2. 头颈部（1.5 分）3. 前侧胸部（1.5 分）4.背部（1
3、.5 分）5.腹部（1.5 分）6.上肢（1.5 分）7.下肢（1.5 分）8.共济运动、步态与腰椎运动（1.5 分）9.肛门直肠及外生殖器检查（必要时）第二站：门急诊病例书写（6 分）一、一般项目（1 分）二、病史采集（1 分）三、体格检查（1 分）四、辅助检查（1 分）五、诊断（1 分）六、处理（1 分）第三站：诊断、鉴别诊断及处理意见（30 分）一、诊断及诊断依据：10 分（一）诊断（5 分）：急性有机磷农药中毒（二）诊断依据（5 分）1.病史（2 分）：明确服药史，迅速神志不清。2.体征（2 分）：查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音，心率慢、四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯
4、基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。3.相关实验室检查（1 分）二、鉴别诊断：8 分1.全身性疾病致昏迷；肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。（3 分）2.其他急性中毒：安眠药等中毒。 （3 分）3.脑血管病。 （2 分）三、进一步检查（7 分）1.血胆碱酯酶活力测定。 （3 分）2.血气分析。 （2 分）3.肝肾功能、血糖、血电解质。 （2 分）四、治疗原则（5 分）1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻。 （2 分）2.特效解毒剂：胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药：阿托品的应用。 （2 分）3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等。 （1 分）第四站
5、：临床技能操作（20 分）洗胃1.物品准备：胃管、注食器、压舌板、液体石蜡、治疗碗、水、棉花签、手套、弯盘、纱布、液体石蜡、防水治疗巾。 （4 分）2.操作（16 分）2.1携用物至床边，核对床号、姓名。 （2 分）2.2患者取左侧位（昏迷患者去枕平卧，头偏向一侧） 。围围裙于患者胸前，置弯盘于口角旁。 （2 分）2.3检查注食器、检查胃管、测量（约发迹到剑突的距离）润滑，自鼻腔或口腔（清醒用牙垫，昏迷用张口器）缓缓插入。当胃管插入 1015cm（鼻尖到耳垂的距离-咽喉部）时，嘱病人做吞咽动作，轻轻将胃管推进。如患者呈昏迷状态，则应轻轻拾起其头部，使咽喉部弧度增大，轻快地把胃管插入。当胃管进入
6、胃内（插入长度以5560cm 为宜，约前额发际到剑突的距离） ，证实胃管在胃内并通畅，固定，遵医嘱留取标本送检。 （2 分）2.4连接洗胃机管道，每次注入 300-500ML洗胃液。反复冲洗至洗出液澄清为止（具体：先按手吸键再手冲键再自控键，更换洗胃液时请在吸液灯暗后按停止键再次是在手冲键后再按自控键） 。同时观察患者病情（面色，呼吸、脉搏、有无并发症的发生）及洗胃液情况（性质、颜色、出入量、气味） 。如发现水流缓慢、不流或发生故障时请按手吸及手冲键数次，直到管路通畅。 （2 分）2.5洗毕，遵医嘱予以拔出胃管（然后反折胃管后迅速拔出，以防管内液体误入气管） 。协助患者漱口，檫净面部（清醒者）
7、 。 （2分）2.6整理。协助患者取舒适体位，整理床单位再次查对患者床号、姓名。 （2 分）2.7用物处置。将 3管同时放入清水桶内按自动键反复冲洗后同时取出水面，当水完全排尽后换放 500mg/有效氯水桶中，按自动键反复冲洗后同时取出水面，当消毒水完全排尽后，3 管同时放入清水桶内按自动键反复冲洗后同时取出水面，当水完全排尽后关机。所有用物清洗干净后放入 500mg/有效氯水桶中浸泡消毒 30分钟后取出用冷开水冲洗后晾干包好备用（缓冲瓶装好备用） 。 （2 分）2.8记录。用物处置后洗手、记录灌洗情况。 （2 分）第五站：实验室检查（8 分）1.判断有机磷农药中毒常做哪些实验室检查？（4 分
8、）（1）胆碱酯酶活性测定 是有机磷农药中毒的特异性标志酶，但酶的活性下降程度与病情及预后不完全一致。 （2 分）（2）肌酸激酶（CK）及肌钙蛋白（cTnI）测定 可反应 AOPP时心肌损害程度。 （1 分）（3）其他 早期血液、尿液及胃液中毒物检测对诊断及治疗有指导价值。 （1 分）2.正常人的血胆碱酯酶为多少？异常的怎么判读？（4 分）正常范围（1 分）：比色法：130310U/L；酶法： 儿童和成人男性、女性（40 岁以上）541032000U/L；女性（1639 岁）430011500U/L临床意义（3 分）：增高：见于神经系统疾病、甲状腺功能亢进、糖尿病、高血压、支气管哮喘、 型高脂蛋
9、白血症、肾功能衰竭等。减低：见于有机磷中毒、肝炎、肝硬化、营养不良、恶性贫血、急性感染、心肌梗死、肺梗死、肌肉损伤、慢性肾炎、皮炎及妊娠晚期等，以及摄入雌激素、皮质醇、奎宁、吗啡、可待因、可可碱、氨茶碱、巴比妥等药物。第六站：心电图检查（8 分）1.心电图各个导联线怎么连接？（2 分） 。上肢：左黄、右红；下肢：左绿、右黑。胸导联，电极的位置是：V1，胸骨右缘第 4肋间；V2，胸骨左缘第 4肋间；V3，在 V1与 V4连线的中点；V4，左锁骨中线第 5肋间；V5，左腋前线与 V4同一水平；V6，在腋中线与 V4同一水平2.心电图判读（6 分）：请问该患者的心电图属于： 第七站：X 线检查（8 分）下图为患者胸部正侧位片，请写出结果： （正常正侧位胸片）(8 分)
