1、1护理教学查房时间：2015-1-23 查房题目：脑膜瘤主持者：甘丽芬 主查者：甘丽芬 被查者：王万璐 记录者： 地点： 脑外科示教室参加人员【基本情况】床号：39 姓名：袁兆年 性别：女 年龄：44 文化程度：高中【简要病史】患者袁兆年，女，44 岁，主治医生周晓平，血型：A 型，患者因 2015 年 1 月 8 号不慎摔倒，外院行头颅CT/MR 示：左侧额叶大脑镰旁脑膜瘤，既往有眩晕史，15/1 门诊步行收治入科，入科后完善各项检查及术前准备，于 2015-1-19 在全麻下行左额叶大脑镰旁占位切除术+颅骨成形术，术中未输血。 患者术后带回伤口引流管一根在位通畅于 20/1 拔除；颈内静脉
2、置管一根，插入 12cm 在位通畅；氧气一根在位通畅，于 21/1 拔除；尿管一根在位通畅，于 20/1 拔除；术后予甘露醇脱水，头孢匹胺抗感染，蛇毒血凝酶止血，盐酸雷莫司琼术后镇吐，乌头注射液镇痛，丙戊酸钠抗癫痫，依达拉奉，脑蛋白水解物，脾多肽，申捷营养神经，纳美芬醒脑，奥美拉唑抑酸，乙酰半胱氨酸，氨溴索化痰，亚叶酸钠补血，12 种复合维生素营养等对证治疗，并严密观察意识，瞳孔，血压，呼吸，脉搏及氧饱和度变化，如有异常，立即汇报医生。 20/1 血红蛋白 97G/L.患者最高白细胞：16.41*109/L,予抗生素头孢匹胺持续治疗现患者神志清楚，双侧瞳孔等圆等大，对光反应均灵敏。予一级护理，
3、普食，现导管 1 根：颈内静脉 12cm 在位畅，予 20%甘露醇静滴降低颅内压，预防脑疝发生，头孢匹胺抗感染，丙戊酸钠抗癫痫，盐酸纳美芬醒脑，申捷营养神经，12 种复合维生素，甲硫氨酸维 B1 营养，华蟾素抗肿瘤。【治疗要点】脱水利尿：20%甘露醇 125ml1/8h 静滴；预防癫痫：丙戊酸钠 0.5g 口服 2/日；抗肿瘤:华蟾素 0.5g 口服 3/日消炎：0.9%氯化钠输液 100ml+头孢匹胺 2g1/12h 静滴；营养脑神经：果糖注射液 250ml+单唾液酸四己糖神经节苷脂钠 100mg1/日静滴；0.9%氯化钠输液 100ml+盐酸纳美芬 0.6mg1/日静滴；补充水电解质等营养
4、： 转化糖注射液 500ml+KCL10ml+12 种复合维生素 1 瓶+甲硫氨酸维 B1 4 瓶静滴 1/日现病史汇报完毕。【观察要点】1. 观察患者神志、面色。2. 观察生命体征：监测 BP、P、R，观察意识瞳孔 1/2h，发现异常及时汇报。3. 观察头部伤口情况：如有渗出及时通知医生换药。4. 观察置管状况：颈内静脉置管、尿管、吸氧管，伤口引流管的固定、是否通畅、引流液量、颜色及性质，局部皮肤状况。5. 观察肢体活动情况。6. 观察皮肤情况：观察全身皮肤情况，是否干净清洁，手脚有无湿冷？7. 观察用药后的反应：（1）20%甘露醇：是 脱 水 利 尿 剂 ， 具 有 提 高 血 浆 胶 体
5、 渗 透 压 的 作 用 ， 使 组 织 内 的 水 分 进入 血 液 中 ， 减 轻 组 织 水 肿 ， 降 低 颅 内 压 。 注 意 监 测 电 解 质 情 况 及 出 入 量4【阳性体征】16/1 血红蛋白：102g/L19/1 血红蛋白：100g/L20/1 血红蛋白：97g/L白细胞 ：16.41*109/L中性粒细胞：14.56*109/L【护理诊断】术前1.焦虑与环境改变，害怕手术，不能预料疾病的后果由关。2.舒适的改变与头痛，肢体活动障碍有关。3.知识缺乏缺乏疾病知识有关。术后现存的：1、脑组织灌注异常：与与术后脑水肿、颅内压高有关2、贫血：与患者血红蛋白低有关3、疼痛：与手
6、术切口，脑组织肿胀有关潜在的：1.再出血与手术创伤大，部位深有关。2.脑疝与术后脑组织肿胀，颅压高有关3.癫痫与头部手术有关4.有体温异常的危险与感染、术后吸收热、有关。5.有受伤的危险-与癫痫发作有关。6.有营养失调低于机体需要量的危险。7.深静脉血栓与患者行颅脑手术，卧床时间较久有关【护理措施】1 伤口护理：头部伤口如有渗出及时汇报医生予更换敷料。现患者头部伤口包扎好，外观无渗出。2 输液护理：严格三查八对，按输液六巡视护理3 引流管护理：做好深静脉的护理，更换贴膜 2/周，如有渗出及时更换 4 预防并发症护理：环境，洗手，控制人流肺部感染：予抬高床头 1530 泌尿道感染：保持会阴部清洁
7、干燥。预防褥疮护理：保持皮肤清洁干燥，局部加垫减压等。5 安全护理与管理：患者系跌倒高危人群，跟家属做好宣教，解释重要性，以取得配合。6 饮食护理：普食7 生活护理：保持病人及床单位的整洁干燥。做好基础护理。8 心理护理：术后病房不能陪护，要注意护理到位让家属放心，做好与家属的沟通，对家属的疑问做出回答。主动告知病人病情进展情况。【健康指导】1. 落实告知制度：告知我科为优质护理示范病区，患者现为一级护理，床位护士是郑小平，告知患者一级护理的工作内容。2. 导管指导：告知患者家属目前身上有一根管道，向其解释导管的作用，所有导管必须是医生或护士拔除。53活动指导：卧床期间告知患者抬高下肢，各种活
8、动循序渐进，在排除出血的情况下，及早下床活动，告知家属陪护，防止患者跌倒。4. 用药指导：脱水利尿：20%甘露醇 125ml1/8h 静滴；预防癫痫：丙戊酸钠 0.5g 口服 2/日；抗肿瘤:华蟾素 0.5g 口服 3/日消炎：0.9%氯化钠输液 100ml+头孢匹胺 2g1/12h 静滴；营养脑神经：果糖注射液 250ml+单唾液酸四己糖神经节苷脂钠 100mg1/日静滴；0.9%氯化钠输液 100ml+盐酸纳美芬 0.6mg1/日静滴；补充水电解质等营养： 转化糖注射液 500ml+KCL10ml+12 种复合维生素 1 瓶+甲硫氨酸维 B1 4 瓶静滴5. 心理指导：心理暗示会康复、有好
9、转迹象要鼓励、有康复的数据及时告知家属。【出院指导】休息活动：劳逸结合，充分休息，适量活动，不能过度劳累。外出时家人陪护，防止意外。教会患者及家属癫痫发作时自我防护的措施。情绪：保持情绪稳定，避免情绪波动过大。饮食：清淡、易消化，高纤维素、高热量、高蛋白饮食，保持大便通畅,注意保暖，避免感冒。伤口护理：一个月不能洗头，勿搔抓伤口，如痒可用酒精擦拭。出院带药：遵医嘱服抗癫痫药，不能随意减量、停药。定期复查；第1年，每半个月复查1次；第2年，每半年复查1次。出现异常情况时立即就诊。 【提问】甘丽芬：刚才王万璐汇报 39 床的病史，该病人是大脑镰旁脑膜瘤，那么什么是脑膜瘤？什么是大脑镰旁脑膜瘤？解樱
10、樱：脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，发病率占颅内肿瘤的 19.2%，居第 2 位，女性：男性为 2：1，发病高峰年龄在 45 岁，儿童少见。大脑镰旁脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的 6.8%。依肿瘤所在部位不同，也分为前 1/3，中 1/3，后 1/3 镰旁脑膜瘤，其中以额顶部者多见占 80%左右。大脑镰旁脑膜瘤以女性多见，平均发病年龄为 49.5岁。甘丽芬：那么脑膜瘤有哪些特点？王慧慧：1、肿瘤生长慢，病程长，症状出现平均 2.5 到 6 年，平均年增长体积 3.6%2、肿瘤体积巨大，症状却很轻微 3、呈球形或结节状，生长于脑实质外，但常常嵌入大脑半球之内 4、可见于颅内任何部位，但有好发部位
11、5，多数为良性，极少数恶性，女性发病率高甘丽芬：为什么脑膜瘤体积大，症状却很轻？徐莹：由于脑膜瘤生长缓慢，神经组织有充分时间适应肿瘤发展，当肿瘤长得很大时无法代偿时，才会出现颅内压增高的症状，这时病情出现迅速变化。甘丽芬：那么大脑镰旁脑膜瘤有哪些特点呢？王万璐：根据不同的解剖位置，有不同的临床症状，前1/3者可长期症状或早期仅感头痛，肿瘤渐增大后可出现颅内压增高症状，少数病人可有癫痫发作及精神症状，表现为生活懒散、不拘礼节、情感淡薄、欣快和性格改变，当肿瘤向后发展时，亦可出现肢体无力和锥体束征。中1/3者较多，早期即出现无能无力或感觉障碍，并常常由下肢开始。若肿瘤位于中央回前部时，病人通常有局
12、灶性癫痫，位于后部时，则表现为 Jackson 癫痫。部分病人尚伴有Todd 瘫痪。 后1/3者可无症状或仅有头痛，当肿瘤压迫枕叶时，颅内压增高症状明显，可出现幻视、同侧偏盲和以视觉错乱为前兆的癫痫大发作等。这位患者的位置还是比较靠前的。甘丽芬：脑膜瘤主要的诊断方法和治疗手段是那些？顾雯雯诊断方法： 1、CT 和 MRI 2、脑血管造影治疗方法：大脑镰旁脑膜瘤一经确诊，大脑镰旁脑膜瘤的治疗原则上应行手术治疗，预后较好。毕式吻合 毕 II 式吻合 胃 5甘丽芬：脑膜瘤的患者都需要做脑血管造影吗？姜玉：并非每个人都做，但可显示肿瘤血供，利于设计手术方案，以及作为肿瘤供血动脉栓塞的术前准备，不作为常
13、规诊断，仅在需要栓塞供血动脉时才选择甘丽芬：有谁能说一下脑膜瘤的临床分型？刘燕：1 内皮型-最常见的类型 2 成纤维型 3 血管型-最易发生恶变的类型 4 砂粒型 5 混合型或移行型 6 恶性脑膜瘤 7 脑膜肉瘤，该患者属于砂砾型甘丽芬：甘露醇作为最常用的脱水药，有什么注意事项冯迎迎：甘露醇作为高渗性利尿药，作用迅速，应该快速静脉滴注，一般在滴入后 10min 即起作用2-3h 利尿作用达到高峰，作用持续达 6h 左右，观察患者尿量变化，判断脱水效果，脱水药物在迅速利尿的同时，也增加尿钠，尿钾排除，易产生低钠，低钾血症，并出现相应症状甘丽芬：脑膜瘤术后如何做好伤口护理？徐宇洁：1、术后应严密观察伤口渗血，渗液情况，若引流液为鲜红，粘稠要怀疑出血，应及时通知医生，2 、若引流液为粉红色或淡黄色水样液，则怀疑为脑脊液，及时通知医生，按医嘱处理 3、保持伤口敷料整洁干燥，发现敷料潮湿时要及时更换，4、头部导管固定妥善，无折叠，扭曲和受压，活动度不受限，每日准确记录引流液颜色，性质，量。【评价】毕式吻合 毕 II 式吻合 胃
