1、心脏骤停用肾上腺素，不到 1% 的人能活着离开医院？,肾上腺素是最早应用的血管活性药物之一，也是心肺复苏的首选药物。 那临床上遇到患者心跳骤停，肾上腺素真这么危险吗？虽然肾上腺素可以增加颅脑及冠状动脉的血流，但微循环常常是受损的。一旦ROSC成功，血浆中过量的肾上腺素将会引起心动过速（增加氧需求）及心律失常，例如室性心动过速、室颤（VF）。,肾上腺素，因何被应用于心肺复苏？,正因如此，肾上腺素登上了心肺复苏抢救的历史舞台。,肾上腺素的心肺复苏成名史,此后多项研究也表明：主动脉舒张压低于 40 mmHg 时，几乎全部复苏失败；维持在 40 mmHg 以上。80% 患者可复苏成功。同时，冠脉灌注压
2、超过 15 mmHg 时，心肺复苏的成功率也随之增加。,Brown 等通过脑的区域血流测定，证实去氧肾上腺素不如肾上腺素导致的血流增加幅度大；Jude 等比较各种缩血管活性药物，发现不论其剂量大小，肾上腺素所产生的动静脉压力梯度最大，且除颤后室性心律失常发生率较去甲肾上腺素等低。,1906 年，肾上腺素首次应用于心肺复苏。研究者 George Crile 明确提出：在心肺复苏过程中，应将患者舒张压维持在 3040 mmHg 水平以保证心肌的有效灌注。,1963 年，Joseph S. Redding 等通过动物心肺复苏实验发现：单用肾上腺素或者肾上腺素与受体阻滞剂联合使用均可以获得 100%
3、的复苏成功，但若将受体阻滞剂与肾上腺素联合使用则仅有 27% 复苏成功。肾上腺素虽然兼具和受体兴奋作用的药物，但在心肺复苏时，其增加心、脑血供的作用主要是通过兴奋受体产生作用。可相较其他纯受体兴奋剂，肾上腺素的心肺复苏效果更为显著。,患者心跳骤停，肾上腺素何时给？,AHA 和欧洲复苏指南推荐：仅在第二次或第三次除颤无效后分别注射肾上腺素。目前已有多项关于患者存活情况与肾上腺素给药时间关联的临床研究。,Donnino MW 等通过分析 25,095 例初始为不可除颤心律的院内心脏骤停成年患者，结果表明：使用第一剂肾上腺素的中位时间为 3 分钟，随着肾上腺素间隔时间的增加，患者的出院存活率和神经系
4、统预后均逐步下降,Andersen LW 等研究表明：在初次除颤 2 分钟内给予肾上腺素的患者，可能导致生存率下降。早期使用肾上腺素还与自主循环恢复几率的降低以及器官功能的良好结局减少相关。除了颅脑和冠状动脉微循环血流减少外，在心脏骤停的前几分钟内过早给药，肾上腺素引起的心肌需氧量增加可能也是有害的。,日本一项研究观察研究，根据肾上腺素不同的给药时间，将 20420 名应用肾上腺素的院外心脏骤停患者分成四组，早期肾上腺素组（518 分钟），中期肾上腺素组（1923 分钟），晚期肾上腺素组（2429 分钟）和极晚期肾上腺素组（3062 分钟）。结果表明：与晚期肾上腺素组相比，早期组患者的 CPC
5、1-2 级恢复率最高，其次是中期组，而极晚期组患者的神经系统结局是最差。,2014,2015,2016,肾上腺素标准剂量是多少？,目前指南推荐的用于心脏骤停复苏的肾上腺素推荐用量为每 35 min 静脉注射 1 mg。,大剂量肾上腺素的给药方法有 3 种：,虽然大剂量肾上腺素可以提高心肺复苏的自主循环恢复率，但大剂量肾上腺素并不能明确提高心肺复苏患者的存活率以及降低中枢神经系统损害的发生率。,首剂就给予大剂量，以后则以相同剂量重复使用,持续法,首剂给予标准剂量，若无效则从第二剂开始以比上一剂 1 倍的剂量使用；,倍增法,首剂给予标准剂量，从第二剂开始以比上一剂增加 2 mg 的剂量使用。,递增
6、法,建议按推荐剂量使用，理由有三,这样可以使心脏骤停发生时间短、肾上腺素能受体仍然敏感的患者尽量避免盲目大剂量应用肾上腺素带来的副作用。,1,大剂量肾上腺素强烈激动1 受体可以加大心肌做功，增加心肌耗氧量，产生恶性心律失常，减少心内膜下血供，以及复苏后容易产生心功能不全；,2,肾上腺素亦可以提高 Na-K-ATP 酶活性使骨骼肌产生过量乳酸，不利于预后。,3,肾上腺素的给药间隔是多久?,早期有关肾上腺素动物实验结果显示，肾上腺素对心律、血压及主动脉舒张压的峰值作用时间为静脉注射后的 1.52 min，通常 56 min 代谢衰竭，因此，选择间隔 35 min 给药，这一标准一直延用至今,近年一
7、项系统评价中，将肾上腺素平均给药间隔定义为初始肾上腺素给药时间和复苏终点之间的时间除以初次给药后接受肾上腺素总剂量。与平均给药间隔 45 分钟相比，给药间隔越长的患者出院存活率越高。这与台湾的一项小型单中心研究结果相一致，也同样发现肾上腺素给药间隔缩短与临床不良结局有关。 2017 年 Hoyme DB 等通过分析 1630 例院内心脏骤停儿童，将平均给药间隔分为 15 min，58 min 和 810 min 组。结果显示，与 15 min 给药间隔相比，58 min 和 810 min 给药间隔组的出院存活率更高，分别为 15 min 给药间隔组的 1.81 和 2.64 倍。从临床观察结
8、果来看，肾上腺素的给药间隔既不能太早也不能太晚，但这也仅限于观察性研究，证据级别还不够充分，因此，指南还是基于当年的动物实验结果，推荐每 35 min 给药。,BLS和ACLS（使用肾上腺素）的结果对比差别？,Olasveengen等人对ACLS中是否使用肾上腺素进行了评价，发现肾上腺素治疗组ROSC比例高于不接受肾上腺素组（40%vs25%)，肾上腺素组住院率的确更高，但不幸的是，基于研究结果来看，出院存活率与神经功能恢复的结果是大致一样的。Sanghavi等人发布一项观察性队列研究，纳入了32000患者，分为BLS组与ACLS组。结果BLS组出院存活率更高(13.1%比9.2%)，90天存活率更长，神经功能更好。,结论,早期使用肾上腺素比延迟使用能带来更好的临床预后，但对于初始为可除颤心律的患者，在初次除颤2分钟内给予肾上腺素可能是有害的。 大剂量肾上腺素应用不能提高存活率。心脏骤停复苏的肾上腺素推荐用量为每 35 min 静脉注射 1 mg 肾上腺素虽可增加自主循环恢复（ROSC）的几率，但研究发现它还可能会损害颅脑微循环的血流。肾上腺素增加短期生存率很可能以加剧长远预后为代价。它不但不能改善出院存活率及神经功能，甚至可能会恶化这些结果。 在心脏骤停的治疗中，最重要的是基本生命支持中的按压和早期除颤。,
