1、咽旁间隙影像学 诊断,于振坤,咽旁间隙解剖边界,上界：颞骨外侧附着的咽颅骨筋膜，内侧至卵园孔和脊孔。注意：颅底孔不包括在PPS的边界中。下界：舌骨大角和二腹肌后腹。PPS在此水平弯向下颌间隙后面 内界：颊咽筋膜覆盖咽颅骨筋膜和咽缩肌外侧：筋膜覆盖翼肌蝶下颌韧带。腮腺间隙与PPS外侧通过茎突下颌通道沟通，该通道被由茎突到下颌角的茎突下颌韧带、下颌骨升支及颅底封闭。前界：翼下颌斜坡，起于翼内板钩至下颌骨舌面颏舌线后侧面。后界：血管茎突肌腱筋膜覆盖由翼内板至茎突的腭帆张肌,图2:血管-茎突筋膜(白线所示,腭帆张肌肌腱表面筋膜,由茎突S向内侧咽部伸展) 茎突前咽旁间隙(PPS)与茎突后咽旁间隙(CS)
2、,图3:PPS内脂肪及筋膜间隙,图4:PPS中肿瘤压迫脂肪 A:咽粘膜间隙(PMS) B:咬肌间隙(MS) C:腮腺间隙(PS), D:动脉间隙(CS),图5：A:MRI T1像淋巴瘤侵及左侧PPS,肿瘤信号均匀与肌肉相一致，肿瘤起源于PMS，在病变与PMS剑间的脂肪层消失 B:T2像清晰显示出肿瘤与周围正常组织的边界,图6：左侧舌根部鳞癌侵及周围PPS，鳞癌呈浸润型生长，一般不会显示出筋膜边界,图7：A:PMS肿瘤压迫咽旁间隙 B:MRI T1WI图像示扁桃体肿瘤压迫PPS,图8：MRI T1WI冠状位扫描示正常MS解剖。 间隙由颞肌上附着缘（上方白箭头）至下颌骨下缘（下方白箭头）。MS被颧
3、弓（箭头）分为颧弓上和颧弓下两部分。 MS包括：下颌骨*双测有咬肌附着，T颞肌，M咬肌，LP翼外肌，MP翼内肌,图9：A:起源于MS的病变将PPS内的脂肪垫推向后内侧 B:轴状位CT扫描示，起源于下颌骨降支的软组织肿物骨外侵入翼肌，PPS脂肪被MS肿瘤推向后内侧。 C:骨窗轴状位CT显示骨膜新骨形成的日光影这种骨肉瘤常见征象,咬肌间隙常见疾病,炎症/感染 牙缘性感染:蜂窝组织炎,脓肿 肌炎 先天性/发育性 血管瘤 静脉淋巴畸形 新生物 肌肉或骨良性肿瘤 横纹肌肉瘤 骨肉瘤 神经鞘瘤 非何杰金淋巴瘤 粘膜癌深部侵犯 转移癌,图10：A，右侧MS浸物浸润翼肌，但未引起张口受限。 B，病变经CT介导
4、的FNA检查证实为淋巴瘤,图11：冠状位MRI T1WI 示异常增大、增强的颅底卵园孔左侧V3*侵及MS。这一表现符合这一黑色素肿瘤患者的病史沿神经扩散,图12：CT骨窗轴状位显示与图11为同一患者，证实：左侧卵园孔增宽。 该例患者中，沿神经扩散可以引起骨管或孔的扩大而未见骨质破坏,图13：A:横纹肌肉瘤患者CT轴状位扫描示一大的多分区软组织肿瘤占据整个右侧MS。肿瘤(M)侵及茎突肌包超脂肪及PPS并侵及右侧上颌窦（S）,鼻腔，鼻咽，破坏翼板。注意：对侧正常的PPS已经标志出用作对照。 B:颅底区已经破坏，*示肿瘤累及蝶窦和海绵窦 在MRI上T1WI横纹肌肉瘤与肌肉信号一致，T2WI一般为中等
5、信号，如无坏死强化后一般为均匀信号,腮腺间隙常见疾病,肿瘤 多形性腺瘤 Warthin 瘤 脂肪瘤 粘液表皮样癌 腺样囊性癌 腺泡细胞癌 鳞癌 淋巴结外或淋巴结非何杰金淋巴瘤 淋巴结转移癌，常见于面部和头皮的皮肤癌 炎症、感染 腮腺炎、腮腺囊肿 反应性淋巴肥大 淋巴上皮囊肿、病变 先天性、发育性病变 血管瘤 静脉淋巴畸形 第一鳃裂囊肿,图14：A，腮腺区病变将PPS脂肪推向前内侧。 B， 轴状位MRI T1WI扫描像，左侧腮腺深叶肿瘤（T）将PPS脂肪前内侧移位（箭头）。 C，肿瘤在T2WI为中等信号。 D，肿瘤在强化T1W脂肪饱和图象上为均质增强。术后组织学证实病变为低度分级肌上皮癌。,图1
6、5：A,轴状位MRI T1WI扫描显示起源于腮腺深叶边界清晰的低信号病变（T）。肿瘤与周围正常脂肪化的腮腺组织（P）分界明显。 B,T2WI扫描病变为极高的信号与CSF信号接近。 C,病变在T1WI强化扫描图像上显示未见明显强化。多形性腺瘤的强化表现为多样性，有时在照影的晚期图像上表现为增强，所以将其与周围组织分辨较困难。,图16：手术后复发的腮腺床多形性腺瘤。 A,T1WI示肿瘤位于右侧腮腺床与肌肉信号相同。将术后疤痕与复发的多形性腺瘤区分开来非常困难。 B/C图像中T2WI显示在不同扫描位像上密集的亮结节代表复发的腮腺床的肿瘤。,图17：A腮腺淋巴管瘤在T2WI表现为高信号。 B,PPS下
7、方直接与下颌和舌下间隙相沟通。,图18，右侧腮腺浅叶粘液表皮样癌，在T2WI扫描显示出边界清晰高信号。 该表现与腮腺多形性腺瘤相类似，影像学不易区分。,图19，腮腺深叶的腺鳞状细胞癌。 A,T1WI显示腮腺外侵犯二腹肌后腹（箭头），对侧正常肌肉(M)。 B,增强后T1WI肿瘤边缘在腮腺实质内模糊。 C,肿瘤尾端扫描显示肿瘤侵及乳突。,图20，A,强化前CT扫描显示边界清晰的PPS肿物。注意肿瘤周围的脂肪层。茎突标记为s。 B,PPS内大的肿物难以判断肿瘤起源。该患者增强CT扫描显示PPS与腮腺深叶的脂肪层。 该肿瘤为小涎腺来源低度恶性多形性腺癌,图21，A,轴状位增强CT扫描显示液化坏死的淋巴
8、结。 B,同一患者显示淋巴结与PPS脂肪相融合。,颈动脉间隙常见病变,肿瘤 副神经节瘤 雪旺氏细胞瘤 脑膜瘤(源于经颈静脉孔后颅凹) 起源于粘膜的恶性肿瘤直接侵犯或淋巴结转移 血管 颈内静脉血栓 颈动脉血栓 颈动脉瘤或动脉假瘤 炎性肿物、感染 脓肿,图22：PPS脂肪被CS肿瘤压迫的示意图,显示CS肿瘤使PPS脂肪前外侧移位，颈内动脉前侧移位，颈内静脉外侧移位,图23：A,轴状位增强CT扫描显示左侧CS增强肿瘤。注意，颈内动脉前内侧移位（箭头），颈内静脉被肿瘤挤压无法看到。 B：轴状位MRI T1WI扫描肿瘤轻度增强影像，颈内静脉被挤压至后外侧（黑箭头）颈内动脉前内侧移位（白箭头）。 C：T1
9、WI中多个低信号流空影证实为迷走神经副神经节瘤,图24：A强化后MRI轴状位 T1WI扫描示，CS肿物未见流空影。MRI未见流空影是神经鞘瘤征象而不是副神经节瘤 B:强化CT扫描显示相对无明显强化支持雪旺氏细胞瘤。 C:强化后立即扫描图象显示雪旺氏细胞瘤轻度增强影像。 与图23相比较增强的程度明显降低,图25，A，模式图显示传统的颈动脉体瘤引起颈内动脉和颈外动脉分离。 B,矢状位强化前T1WI MRI扫描显示软组织肿物位于颈内动脉和颈外动脉之间。 C,轴状位T2WIMRI扫描显示双侧高信号颈动脉分叉病变。病变将颈内、外动脉分离，内可见流空影。,图26，强化后T1WI MRI扫描显示颈内动脉移位。病变有副神经节瘤流空影特征，术中证实为迷走神经节瘤。,图27，A轴状位MRI T2WI扫描显示左侧CS不均质肿物，中央高信号。B,病变在增强的T1WI扫描显示不均质中央低信号影。CS区内不均质肿物无流空影多为雪旺氏细胞瘤的表现,
