1、甲状腺结节的良恶性鉴别,绍兴市第五医院 孙强,核心,良性：内科治疗、择期手术过度治疗 恶性（结节直径2cm、结节坚硬、年轻病例、颈部淋巴结肿大）：手术治疗延误治疗,短期出现大结节+症状,急/亚急性甲状腺结节 甲状腺结节内出血,病史很长的结节,结节性甲状腺肿 甲状腺腺瘤 先天性发育异常 分化性甲状腺癌：乳头状癌等,多发性结节,甲状腺肿可能性大 不排除恶性结节的可能 多结节甲状腺肿与单发结节具有相同的恶变危险性,（与甲状腺癌相关的病史及表现）,头颈部放射治疗史； 骨髓移植的全身放射； 一级亲属的甲状腺癌家族史； 迅速增长的结节； 声音嘶哑、声带麻痹； 同侧颈部淋巴结肿大，结节固定与外周组织。,弥漫
2、性病变,甲亢、甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎 淋巴瘤 弥漫性硬化型甲状腺癌 甲状腺髓样癌,囊性病变,良性：单纯性囊肿、甲状旁腺囊肿（纯净水样液、甲状旁 腺素升高）。 囊实混合性：有恶变的可能。 巨大囊肿：10%恶性变。,观察甲状腺邻近结构的重要性,淋巴结肿大：恶变？ 颈部动静脉血栓：恶性？常见于滤泡癌和未分化癌，乳头状癌少见。 舌骨下肌群受侵：恶性结节？表现为甲状腺和舌骨下肌群间的筋膜消失，肌肉边界模糊。 甲状腺外侵犯，包括食道、气管和喉返神经，是恶性结节的线索。 Hurner综合症：恶变。,辅助检查,常规超声检查： 越来越普及 区分囊实性 确定腺体或结节、动态观察大小变化、用于随访
3、(B超未能证实的结节，即使可以触及，也不能诊断)。 对结节性质的判断。 小结节超声引导下穿刺：。,（没有一项超声特征为良、恶性结节所独有，须综合分析鉴别）,恶性？： 包膜破坏 低回声 微钙化：乳头状甲状腺癌40%可见同心圆的钙盐沉积（周边环状钙化和粗大钙化多见于良性结节，而砂粒体样微钙化更多见于恶性结节 ） 淋巴结肿大 血流丰富（结节内血管增生） 边界不清或形态不规则,良性结节常见表现,良性？ 高回声结节 周边环状钙化和粗大钙化 多发性结节 完整的结节周边晕 血流：结节内部及周边完全没有血流信号；结节周边有血流信号。 结节内点状强回声伴彗星尾征 -特征性表现,甲状腺腺体内弥漫分布大小不等多个结
4、节，结节间可见短条状钙化（），病理诊断为甲状腺结节性甲状腺肿。,甲状腺左叶内见1.9 cm1.3 cm低回声结节，边界模糊，靠近背侧有突起，内部微小钙化呈簇状分布。 B：甲状腺右叶内见1.0 cm0.8 cm低回声，内部沿边缘分布条状钙化，病理诊断为甲状腺多发乳头状癌。,甲状腺乳头状癌的转移淋巴结（1.0cm0.5cm）内可见多数微钙化,甲状腺乳头状癌转移淋巴结内可见少许无回声，为坏死区域，彩超显示周边异常粗大血流信号,FNAC (甲状腺细针抽吸细胞学检查：),（适应证：结节1cm或结节1cm，B超提示有癌性征象、有头颈部放射线治疗史和甲状腺癌家族史、结节增大20%或经线增加2mm需复穿） F
5、NAC的四个结果： 恶性结节 疑似恶性结节：滤泡状甲状腺肿瘤（15%恶性，85良性） 良性结节 标本取材不满意（多次复穿）,FNAC提示手术指征,恶性结节； 实体结节，FNAC多次取材不满意； 疑似恶性结节 某些结节，特别是有囊样变者，标本取材总是不满意，手术往往证实是恶性。,甲状腺腺癌（乳头状癌）,是一种分化好的甲状腺癌，也是最常见的一种，约占总数的34；病灶一般为单发，体积大小不等，最小的直径在05cm以下，称之微癌；直径在1cm以下的称之为隐癌，大的病灶直径可大于10cm。小的肿瘤常常是实质性病灶，而大的肿瘤往往伴有囊性变。囊变者可见囊壁有葡萄簇样结节突出囊腔，腔内存有陈旧性血水。该型癌
6、肿一般无包膜，仅5有不完整包膜。在显微镜下有些肿瘤细胞排列成乳头状，乳头大小不等，长短不一，常见三级以上分支，乳头中心为纤维血管囊，细胞大小均匀；核小、分裂少见。乳头状癌常伴有滤泡状癌的成份，但肿瘤的命名仍为乳头状癌，而不称为滤泡状癌或者混合型。如果乳头状癌中含有未分化癌的成份，而命名应为未分化癌，也意味着这一种未分化癌可能是乳头状癌的进一步恶化。,（乳头状腺癌）,甲状腺腺癌（滤泡性腺癌）,组织学上，由不同分化程度的滤泡所构成。分化良好者，滤泡结构较典型，细胞异型性亦较小。这时与腺瘤不易区别，需依靠包膜或血管浸润来确定病理诊断。分化不良者滤泡结构较少，细胞异型较大，核分裂象亦多见，可呈条索状实
7、性的巢状排列。有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓，常常成为远处转移的起点，所以滤泡状癌多见于血道转移，文献报道占1925。,滤泡性腺癌病理,甲状腺髓样癌,在1951年由horn首先描述，1959年Hazard等进一步阐明了这种特殊类型的癌。并命名为髓样癌。占甲状腺癌总数的310，瘤体一般呈圆型或卵圆型，边界清楚，质硬或呈不规则形，伴周围甲状腺实质浸润，切面灰白色或淡红色，可伴有出血坏死及钙化，肿瘤直径平均约23cm。显微镜下癌细胞呈卵圆型，多边形或梭形，核分裂少至中等；细胞排列呈巢状束带状或腺腔状。间质中含有数量不等的淀粉样物，癌细胞多时，淀粉样物较少，反之淀粉样物就多；转移灶中也如此。
8、,甲状腺髓样癌和未分化癌,甲状腺腺癌（髓样癌）,细针穿刺,提供可靠的病理 评估的首先方法细胞学诊断：良性/不确定性（可疑癌性）/癌性，提供临床处理依据。 能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌：75% 包涵体、沙粒体 甲状腺髓样癌：5% 分散排列、多核细胞 所有甲状腺炎 所有囊肿 滤泡状细胞癌：核淡然、印戒细胞组织学改变为包膜侵润,核素显像-1,不作为常规检查 冷结节：80%良性（良性腺瘤、局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺炎的突出部分、甲状腺、甲状旁腺和甲状腺舌管囊肿、单叶甲状腺发育不全导致对侧叶增生、手术后或131I治疗后甲状腺残余组织的瘢痕和增生等），20%恶性。,核素显像-2,高功能结节良性相对
9、特异性指标，怀疑高功能腺瘤（热结节）核素检查 恶性结节显像非特异性（如桥本嗜酸性改变时肿瘤阳性显像），肿瘤阳性显像MIBI显像代谢活跃、线粒体丰富。,I131,甲状腺癌全切+I131消融后随访阳性表示复发。 X线、CT、MRI、PET-CT不常规使用,病历,患者男，41岁，体检发现左侧甲状腺腺瘤入院。超声：右侧甲状腺混合性包块，内可见点片稍低回声团、及不规则回声，CDFI见其内和周边丰富的血流信号 ECT诊断：甲状腺右叶下极“凉”结节，结节内组织代谢程度较高，考虑：1.恶性病变；2.高代谢表现的腺瘤组织。,术后病理：结节性甲状腺肿伴腺瘤样变。,血清降钙素（PCT）,降钙素甲状腺髓样癌 （可以在
10、疾病早期诊断甲状腺癌细胞增生和甲状腺髓样癌）,左甲状腺素(L-T4抑制试验),方法： 用L-T4抑制血清TSH的水平。 良性结节：缩小； 恶性结节：无变化。,血清甲状腺球蛋白（Tg）,Tg在许多甲状腺疾病时升高，诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性； 检测分化型甲状腺癌复发具有高度的敏感性和特异性，特别是术后和131I治疗后，切割值是2ng/ml。,甲状腺意外结节,触诊不到，B超发现1-1.5cm的小结节 性质与可触诊的甲状腺结节相似随访 （未触及的结节与可触及相同大小的结节具有同等恶性危险）,特殊病史超声穿刺判断性质,颈部、上胸部有放射线治疗史 甲状腺癌变家族史,诊断程序,甲状腺结节（1cm）病史、体征+TSH TSH TSH正常或 扫描 冷结节 超 声 热结节 无结节细针穿刺 良性 随访 恶性 不确定 随访 手术 可疑 增生恶性 冷结节扫描热结节,
