1、急诊 PCI 冠状动脉大量血栓处理病例分析会会议简介本次会议于 2011 年 4 月 11 日，在巨鹿别墅举行。由东方桡动脉俱乐部、门诊杂志主办的“PCI 冠状动脉大量血栓处理病例分析会”主要以陆志刚医师提供的四个典型病例作为实例，深入探讨 PCI 中冠状动脉大量血栓的处理方式，总结经验，提供更为有效的治疗方式。与会医师 第六人民医院心内科 陆志刚 仁济医院心内科 张 清第六人民医院心内科 魏 盟 第六人民医院心内科 杭靖宇 瑞金医院心脏科 张 奇 第十人民医院心内科 李伟明 胸科医院心内科 曲凯新 长海医院心内科 赵仙先 长征医院心内科 潘晓明 第一人民医院心内科 周国伟 第九人民医院心内科
2、 严毓勤 市东医院心内科 冯六六病例分享张 清：心肌梗死是指急性、持续性缺血、缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛。通常这样的病人来院，在再灌注窗内时间进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注的重要治疗方法之一。但是，急诊 PCI 中的冠状动脉的血栓如何处理，却是一个非常棘手的问题。现在，请陆志刚医师为大家简单介绍一下。陆志刚 : 急性心梗一般是由血栓引起的，如何处理血栓并恢复心肌的再灌注量是治疗的关键。我们的常规处理方式是：先用小球囊扩张，如果没有通，再换大球囊。如果我们预先评估情况比较严重，就用抽吸导管处理。另外，在冠脉内应用或局部注射 II
3、b/IIIa 受体拮抗剂。如果这些常规措施都采用了还不能解决，又确实是血栓引起的问题，该如何处理呢？是放支架还是终止手术？如果罢手不做，心肌肯定会受影响，即便日后使用药物血流恢复了，病人的预后肯定也是不理想的。张 清：作为心内科医生，冠状动脉大量血栓是急诊 PCI 后遇到的难点，我们在临床中遇到过各种类似情况，究竟什么样的处理方式会更好，目前都没有一个定论。首先请陆志刚医师介绍几例典型的病例。之后复查造影血流完全恢复了。总体来说，效果还是比较理想的。陆志刚:病例一：男性，32 岁，持续胸痛 1 小时后就诊。心电图提示急性下壁心肌梗死。有吸烟史，既往无心绞痛发作。对于一位 32 岁的心梗患者，我
4、们非常慎重，进行急诊 PCI 前，造影可见右冠脉比较粗大，远端血流基本没有。我们采取的方法是反复球囊扩张，血栓抽吸，冠脉内注射欣维宁。处理后，血流没有完全恢复，血栓还是比较严重，接着又用了 r-TPA15mg 冠脉注射，同时静滴 r-TPA35mg，大概半小时之后复查，远端血流是出来了，但是很勉强，我们结束了手术。术后就是抗栓治疗，一周之后复查造影血流完全恢复了。总体来说，效果比较理想。病例二:男性，70 岁，持续胸痛 4 小时后就诊。心电图提示急性广泛前壁心肌梗死。既往有持续房颤史 1 年，口服阿司匹林 50mg/d。造影示患者前降中段闭塞，冠脉肺动脉瘘。我的判断是房颤的栓子脱落引起血栓，球
5、扩、抽吸、冠脉内给药后血流未恢复，考虑栓 塞可能。基于患者有房颤史，猜测患者的远端血流应该是好的。于是，使用微导管进行远端造影，果然远端血流是好的。对于这个血栓，担心放支架后还是没有血流，这种情况下，鉴于植入支架治疗血栓目前争论比较大，最终决定终止手术。术后以华法林抗凝治疗，INR2-2.5。于 2 个月后复查造影，前降支非常光滑，进行处理，做了一个心超，提示左室的前壁心尖段、前间壁中段、室间隔的心尖段运动轻度减弱，LVEF50%。病例一 病例二病例三：男性，62 岁，持续胸痛 5 小时后就诊。心电图提示急性前壁心肌梗死。既往有风湿病性病史，未明确诊断，没有治疗。体检于主动脉瓣区闻及 2-3/
6、6 级收缩期杂音。对于这例患者，我们推测会不会与上一例类似，栓子脱落堵住了血流。所以按照同样的方法，球扩、抽吸，能抽吸出血栓，但是血流不能恢复，微导管造影显示远端血流是好的，最终未行支架植入，终止手术。回病房后，心超发现二叶式主动脉瓣伴中度狭窄，诊断为冠心病，心梗。口服阿司匹林+氯吡格雷抗血小板，1 周后出院，1 月后再次因左心衰入院，因经济问题未复查造影。病例四:女性，68 岁，持续胸痛 4 小时后就诊。心电图提示急性广泛前壁心肌梗死。既往有高血压病史。CA 示：前降支近段闭塞，微导管造影见远端有血流。这个病例我们做了点变化，球囊扩张后没有把球囊撤回来，就放在那里做了个造影，可以看到血流通过
7、。于是，我们就在球囊扩张处放一个支 架。术后造影，病人的血流得以恢复。急性心梗之后恢复病人的冠脉血流量灌注是急诊 PCI 的目标，但是会遇到很多问题。遇到不同情况选择什么样的方式，如何使病人的预后恢复得更好呢？这四个病例表明，同样的血栓采用不同的处理方式，患者的预后各有不同。我想大家在临床工作中也碰到过类似情况，所以今天分享一些经验和大家一起讨论。病例三 病例四文献回顾杭靖宇：今天的主题非常有挑性，据我整理的相关文献资料，对于冠脉大量血栓的处理选择大致有五种：忽略、抽吸、溶栓、药物、血栓隔绝。当 然，忽略不处理肯定是不可取的，从以往文献的研究中都可以看出，忽略大血栓之后的随访都表明不良事件发生
8、率是加大的。血栓脱落后造成的远端栓塞会造成梗死面积的扩大。抽吸，是比较常用的方法。有几种方法，首先是常规的抽吸导管，手工抽吸。值得一提的是，Angio-Jet 这种装置适用于大块血栓的处理，前端带有动力装置，但目前国内还没有。另一种是 用滤网装置或者球囊堵塞装置进行远端的保护。有关溶栓的文献非常少，我只查到 2002 年发表的一篇，这不能作为一个常规的方法，因为在冠脉内进行溶栓，会导致大血栓的脱落，造成严重后果。药物治疗中比较常用的是 IIb/IIIa 受体拮抗剂，国内目前只有欣维宁。对于临床终点事件的改善，特别是联合终点或者急性血运重建的发生率是有所降低的，但是会增加出血的发生。 血栓隔绝应
9、用非常少，具体是用一个支架对血栓进行隔绝。这个方法只有一些个例，没有成规模的临床汇报。在指南上面我们看到，目前没有理由对所有心梗患者都进行常规血栓抽吸，对于比较小的血栓来说，常规的 PCI 手术就可以了，对于中等程度的血栓，要进行抽吸，这种抽吸相对来说比较简单，效果也是明显的，对于大范围的血栓，就需要一些特殊的装置，包括刚才提到的 Angio-Jet 装置。病例讨论潘晓明：第一个病例，不管是导丝通过，还是球囊扩张，如果血流达到 TIMI3 级，结合静脉使用 IIb/IIIa 受体拮抗剂，维持血流的通畅我觉得是没问题的。第二个病例我也碰到过，处理之后远端的血流不是很满意的情况下（TIMI 血流
10、1、2 级），术中或术后使用IIb/IIIa 受体拮抗剂，一部分病人的血栓可以溶解，远段血流达到 TIMI3 级。但也有不少病人接受同样的处理不一定能保证术后的血流通畅。我当时处理的一个急诊患者，球囊反复扩了之后，血流还可以，没有使用抽吸导管， 冠脉内注射欣维宁并术后静脉维持，最后远端有一点血流，但是不够满意。一周之后复查，血管还是完全闭塞了。我觉得处理这种情况一定要把远端血流处理到 2-3 级。如果只有勉强的 1-2 级，血管畅通。第四个病例，球囊之后支架，这个我觉得很巧。这里必须有两个前提，一是球囊必须是打开过的，二是这个球囊一定要比血栓长。打开过的球囊回缩以后相当于起了支撑作用，给了一个
11、空隙，可以让血流通过，如果没有血栓长，两头都埋在血栓里还是不行。曲新凯：类似病例在临床上是很常见的，我个人最怕两种病变：一是血栓病变，二是钙化病变，原因在于这两种病变存在很多未知因素。我在国外进修时，一年 300 多个急诊，其中很多病例存在大血栓，但是术中慢血流或无复流及术后并发症的发生率很小，究其原因，是我们在临床操作时还存在很多不到位的情况。比如抽吸导管的运用，临床上用得较多的是手动抽吸装置，其临床效果已经得到证实，但是，有些介入医生在使用该装置的时候，操作手法存在一些问 题。他们通常把导管插到血栓中心才开始抽吸，但事实上，应该是从血栓近端就开始抽，一直抽到远端，必要时多抽几次。如果抽吸手
12、法很到位，抽不出血栓的概率就要小很多。再比如球囊的应用。球囊有大、小，一根 3.5mm 的血管用 2.5mm 的球囊去扩，会有什么效果？虽然暂时打开 了，血栓又很快聚集。也有时候即使不扩，直接用球囊拉动一下，血流就可以再通。但是，心肌梗死发生时间较长，或者血栓粘度比较大，单纯球囊抽动或小直径球囊扩张，血流不能有效再通。此时，可以换大一点的球囊，但要保证球囊外径和血管内径达到 1:1，让球囊充分贴壁，效果会更好。另外，我看到几个病例里面都用到了微导管，是用来做远端造影的。微导管还可以有别的用处，通过向远端注入硝普钠，可以让远端微循环尽快恢复，因为急性心梗最重要的就是血流再通。陆志刚：前降支血管，
13、一定要千方百计地把它打通，这对于保护心功能以及预后，是非常重要的。赵仙先：我认为大多数情况下应该进行冠脉内支架植入，并加强术中术后的抗凝、抗血小板治疗。周国伟：这四个病例中，我觉得第二和第三个病例争议比较大。一个有房颤，一个没有房颤，都有瓣膜疾病，两个病例都用了微导管。我个人认为微导管是必须的，但是更重要的看血管病变情况。刚才说远端血流是正常的，但这两个病人根本没有远端血流的，不管是球囊扩张也好、抽吸也好、溶栓也好，如果综合处理后远端一点血流都没有（TIMI0 级），那么支架也不是不可 以放。我们急诊介入治疗的目的是恢复血流，支架是其中一个手段，如果说其他手段（抽吸导管、球囊扩张、药物治疗）都
14、用完了，血流仍然是 TIMI0 级，我会用支架试一试。至少支架放入后还有可能改善血流的情况，如果不放，连这个机会可能都没有了。因此我在第二个和第三个病人的急诊介入时我会植入支架。曲新凯：周医生的观点曾有人说过，造影的时候看远端有血流，且没有病变，首选放支架。支架放好了，血流再通，有时是治疗血栓最好的办法，就像第四个例子。但是有个问题，放支架之后，血栓会不会越积越多？周国伟 : 我们首先看即刻效果再看远期效果，如果即刻效果不理想，那么有的人能等到复查，有的人根本等不到复查（死亡）。支架是急诊介入治疗一个手段，而不是说都能用支架治疗。血流如果恢复正常了，支架就要慎重，如果抽吸导管、球囊扩张、药物治
15、疗综合处理之后血流仍然是零级，那么支架应该是常用方法。张 清：我来说说自己的体会。我们在做急诊 PCI，中小血栓一般都做球囊依次扩张，大血栓以抽吸为宜，即使血流不到 3 级，术后大部分病人远端血流的恢复情况都很好。困惑的是，像第一个病例，患者年纪不大，相对来说冠脉血管比较粗，这种大血管的血栓，如何预判？我认为，预判这种病变，首先要看血管的管径，如果大于或等于 3.5 毫米以上，做之前一定要慎重。另外看闭塞端，有的闭塞端是平的，要小心。还有看血栓的范围。血栓闭塞的范围很大，而有些血栓在做造影的时候移来移去的，加之大量造影剂在闭塞端潴留。 碰到以上描述的大血栓，首先肯定要球囊扩张，球囊大小要个体化
16、，特别是扩到一点血流都没有的，肯定要用抽吸导管。正如曲医生所说，不能到闭塞端才开始抽，一般是闭塞端的近端就开始抽，再反复抽至远端。如果抽不动，不要以为没有血栓。有时候，要抽吸多次，边抽吸边做造影。切记，抽吸导管撤离大腔后，一定要在大腔内回抽，让冠脉里的血抽出来后，再第二次进抽吸导管，防止空气栓塞，这很重要。冯六六：我不久前做过一个急诊手术，前降支近段大血栓，球囊扩张后放了支架，前向血流 TIMI3 级，但回旋支开口可见血栓影，考虑 TIMI3 级，没有处理，但术中即给于欣维宁处理，并维持 36 小时，同时双联抗血小板以及强化他汀等治疗，术后一个月后复查造影，前降支和回旋支血流均为 TIMI3
17、级，且回旋支开口血栓影消失。所以对于大血栓，急诊手术时在保证 TIMI3 级即可，术后应强化抗血栓和强化他汀治疗。李伟明：我谈几点，现在与以前不同，以前没有抽吸导管，只有球囊扩张。有了抽吸导管之后，后顾之忧少多了，不管是哪种情况，只要做了抽吸，效果相对来说比较好。我一直坚持“多抽少放”，就是把血栓抽掉，支架少放，这是一个原则。回过头来看，具体 到个人，安全程度是提高了。冠脉抽吸，不是每一例都能非常圆满地达到预期的效果，还要看患者的基础病变，有的患者冠脉高度狭窄，抽吸导管都无法过去，有的只有一点点血流，那还是要先给予球囊扩张，再放支架。患者年龄不一样，病变情况可能也不一样，年轻患者血栓事件比较多
18、，血栓负荷比较重，而年龄稍大者，则血栓负荷情况可能相对比较轻，因而处理策略及其结果都可能有所不一样。因此，针对不同的病人，不同的情况，可能需要有不同的处理策略。张 奇：我说说自己的看法。急诊 PCI 治疗，首要目的是开通血管，哪怕开通后血流是 1级或者 2 级，再配合强化抗栓药物治疗，也是有效果的。但若是术后 TIMI 还是零级的就结束手术，就失去了做急诊 PCI 的意义。急诊 PCI 治疗，很多时候应当是经验和病例的累积。我们有很多方法和手段去处理血栓性病变，包括用球囊去拉一拉，把血栓往远端塞；冠脉内注射抗栓药物等；若发现 TIMI 血流出现，再用支架加上抗栓药物都可以。最后一个病人所用的球
19、囊堵塞的堵塞段，有时候会把裂片叠起来，这个时候血流就会通。杭靖宇：各位医师在临床上做血栓的抽吸，大概到什么程度可以停止？周国伟：如果病人血流动力学稳定的话，可以多抽。一般来说，判断抽吸的程度，要看抽吸以后的血流情况和残余血栓负荷。如果有血流出现，根据血栓的负荷具体情况，可以选择结束手术，或者药物治疗，或者支架之类。但还是要在造影的具体情况下才能进行判断的。严毓勤：对于急性心梗冠脉内血栓的处理，我认为 IIb/IIIa 受体拮抗剂是必须用的，它可以阻止血栓的继续产生，效果是肯定的。只有血栓负荷重的病人中应用抽吸导管，有一定的效果。病例总结魏 盟：今天讲的几个病例，都很有特点，可以提供很好的借鉴，
20、我想谈几个问题。首先，我们放支架的时候要有一定的把握，要结合血栓的多少、血管管径的大小、病人的情况、梗死的部位等等。其次，陆志刚医师的那个病例中， 用微导管打造影。他在打造影剂的同时，球囊有个往前推进的动作，可能恰巧把血栓也往里推，因此造影出来刚好显示狭窄段给暴露了。血栓处理的最好办法就是恢复血流，血流不恢复，药也进不去，照样堵在前面那个地方。打造影剂同时，应该判断一下微血管，看显影的速度和排空的速度。判断血栓的长度对于我们放支架是有一个很好的指导 作用。杭靖宇医师做的文献回顾很有必要。对于血栓处理的依据，大家基本有个统一的认识，即根据血栓的大小来决定处理方式。但是目前对于血栓大小的判断，还没有完全建立一个统一、准确的方法。另外血栓的性质是不一样的，有的稀有的稠，盲目抽吸也会造成远端栓塞和无辜血管的累及。总之，目前对于急性血栓的处理还没有一个规范化的流程，对于目前的情况来说，还是个体化处理比较合适，会取得比较好的治疗效果。
