1、ECMO中的抗凝,生理凝血,TF,凝血抗凝动态平衡,凝血系统凝血因子 血小板 抗凝血系统体液抗凝（肝素AT） 蛋白C系统纤溶系统 细胞吞噬 血液流速 内皮细胞阻隔作用 分泌功能 调控作用,Surface/X- Coating,减少血液与异物的接触 减轻血小板、WBC、补体的激活,长时间、闭式、部分CPB过程需要：,ECMO要抗凝,ECMO系统涂层系统非生理的内皮细胞血细胞特别是血小板激活，积聚，数量下降。 血管内皮损伤手术创伤持续缺血、缺氧严重感染、内毒素TF释放,Complications,Top 3: Bleeding 44.4% Infection 37.8% Oxygenator pl
2、asma leakage /hemolysis 35.6%,抗凝ECMO成功的第一步,抗凝管理,目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓。 个体化原则。 肝素化不能完全阻止血栓的形成。 ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。 明确凝血因子在抗凝治疗中的角色。,抗凝理念,一、降低血液表面的相互作用,一旦ECMO开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白， 因子Xll等组成的分子层便与管道表面黏附。 如果管道用 albumin/ FFP预处理, 将大大降低上述黏附反应的程度。 使用涂层管道。,二、使用抗凝剂,肝素:ecmo中主要抗凝剂 ATlll （ antithrombin lll）.
3、与 ATlll结合, 通过抑制factor X (Xa) 激活和Prothrombin 转化为thrombin.从而阻止血栓形成,AT lll缺乏-预充FFP,危重新生儿 循环血中 ATlll 常常低下。 长时间CPB患者。 肝功能低下。 伴有粘液瘤者。,肝素特性 硫酸粘多糖。 带负电荷。 半衰期 30 to 45 minutes (in neonates)。 分子量 3,000- 30,000。 从牛肺或猪肠粘膜中提取。,肝素,不能终止已经发生的凝血反应! 因此肝素用于预防凝血。 抗凝应尽量减低凝血的起始发生程度。,减少TF（tissue factor)生成释放!,肝素代谢,除外肝脏和肺脏外
4、，几乎在所有其他组织代谢。*尿量的排出对ACT影响很大，特别是婴幼儿,肝素个体化,每个患者对相同剂量的肝素反应不一样。 持续泵肝素调整ACT。 禁止单剂量单次给药。,1、CPB与非CPB患者 2、距离CPB后时间 3、不同年龄 4、不同病种,肝素应用,监测ACT：正常值 90- 130 second 初始剂量：（ecmo setup)100U/kg bolus 维持剂量： 范围:150-240 sec泵注速度:10-60 units/Kg/hr,Heparin 滴定原则,Protocol TREND TREND TREND,Remember Heparins onset of action i
5、s 3-5 minutes. Its half life is 30-50 minutes. HOW long should you wait to check to see a response to a change in the heparin rate or bolus?,影响ACT因素,Red cell volume Platelet count Platelet function Calcium Temperature Heparin Antithrombin III Plasminogen Monocytes Tissue factor Protein C pH Activati
6、ng agent,Prekallikrien High MW kininogen Factor XII Factor XI Factor IX Factor VII Prothrombin Fibrinogen Factor VII Ionic strength Histidine-rich glycoprotein Platelet factor 4 Aprotinin,ACTs异常,ACT缩短 检查输注肝素的管路、三通是否通畅 AT III 水平? Heparin 药效下降 尿排出多 ACTs 过度延长 验证监测技术是否有误 确认没有额外肝素进入 血液稀释 低温 DIC HIT,三、补充P
7、latelets,ECMO中血小板功能及数量下降：- PLT变形，激活并释放出活性物质，ADP，血小板黏附聚集。 5-70,000 在 OXY后输注！,四、凝血因子输注,纤维蛋白原 FFP 重组VII因子,五、抗纤溶治疗,抑肽酶 氨甲环酸（TA） 6-氨基已酸（EACA）,出血,出血判断肉眼所见HCT持续下降CT-颅内出血消化道出血（腹胀，潜血试验） 出血原因排除外科性出血凝血因子，血小板计数下降TEG 针对性处理,出、凝血的监测,血栓弹力图(TEG) -鉴别凝血紊乱和外科性出血;凝血因子缺乏与血小板功能障碍; 区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响.,难控性出血,高流量下可考虑停肝素 终止ECM
8、O 警惕DIC HITT患者更换抗凝剂阿库曲班,DIC,凝血后继发出血-大量microthrombus和 bleeding并存。高凝到低凝过程。 凝血栓塞，微循环障碍。器官功能障碍：肝功能、内环境突然恶化，膜肺氧合功能下降，指端发黑变凉等。 出血（凝血因子消耗和继发纤溶）ACT异常延长与肝素无关，皮肤出血点或瘀斑 ECMO中一旦发生死亡率相当高。,HIT,两种类型 轻型：PLT减少较轻，对出血影响不大 危重型:发生在输注PLT后3-5天，PLT数量显著下降，同时并发栓塞、出血 PF4抗体形成 停用肝素 更换抗凝剂：Argatroban直接的凝血酶抑制剂 预后相对较好,特殊情况,长时间CPB直接
9、转为ECMO CRT与ECMO并用时 长期肝功能不良（VitK,凝血因子) 肾衰少尿 低体重（5kg),出血,1.降ACT从200-220秒到150秒左右 2.补充PLT70000 3.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt ) 4.输注FFP或冷沉淀 5.局部止血（加压，缝合结扎，止血胶等）,仍然出血甚至威胁生命,1.重新止血，排除外科性出血 2.高流量下停肝素 3.尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件）,凝血,即使在有肝素的情况下。 Fibrinogen 可以转化成 fibrin ，平滑的 fibrin-platelet 或 “white thrombus” 形成，并黏附于管壁。这种情况特别容易在血流速慢或静止的地方发生。 离心泵的底座部位。 接头部位 膜肺三通连接处,凝血,抗凝不足 DIC早期 血小板或凝血因子补充后未及时调整肝素 血流速度慢,临床上往往害怕出血而不敢抗凝！,千万不要忘记抗凝，即使在出血时！,目标,尽量减少血栓形成而又不增加出血的危险!,
