1、起搏器植入技巧及注意事项,晋中一院心内科闫玉虎,BIOTRONIK CHINA / CRM BUSINESS,术前注意事项,严格无菌操作,导管室的清洁消毒 起搏器手术尽量安排在第一例 进入导管室换刷手服，换鞋，戴口罩、帽子 控制进入手术房间的人数 术中严格无菌操作 不要忽略患者头部的遮挡,术前准备,术前常规检查（血、尿、便、ECG、Holter、胸片、超声心动等） 停用抗凝药物，或按需要加用其他药物 术前谈话及签字 介绍手术如何进行 术中及术后可能出现的并发症（讲得越透彻，术后的麻烦越少！） 病人或家属在手术同意书上签字（意味着病人及家属熟知并愿意承担手术风险） 备皮 术前禁食6小时 建立静脉
2、通道，术前1小时静脉给予抗菌素,术中注意事项,锁骨下静脉穿刺,注射器内最好不带盐水 根据回血颜色、压力判断静脉还是动脉 导引钢丝尽量送至下腔静脉如果扩张鞘误入锁骨下动脉 留置导引钢丝 粗鞘换细鞘，观察血压 外科处理或动脉鞘留置,钢丝送入 下腔静脉,穿刺困难者可采取钢丝留置法,心室导线放置技巧,用直钢丝或弯钢丝通过三尖瓣 正位像导线头端朝下，在膈肌影以下为佳 右前斜位影像显示导线头端朝前 用直钢丝轻顶，将导线头端崁钝在肌小梁里，再轻轻回拉（近乎拉直），看头端是否移位 曲度调整：吸气末仍呈一定曲度，自然状态呈“脚后跟”状（正位）,心房导线放置技巧,心房电极导线勾挂在右心耳内，正位影像显示导线头端随
3、心脏收缩而左右摆动，导线头端朝向左上（122点）为最佳 右前斜位影像显示导线头端朝前 检验心房导线的三个动作：左旋、右旋、提拉 心房导线曲度：吸气末夹角90 调顺扭矩,导线位置,Source: Cardiac Pacemakers step by step, S. Barold, Futura Blackwell Publishing,主动导线放置技巧,植入前、在体外预估螺旋装置的旋转圈数 在旋出螺旋装置时，钢丝要完全插入才能确保导线头端与心肌的紧密接触（心房导线适当提拉） 保持导线头端与心肌的紧密接触，缓慢旋转固定工具，一边旋一边观察X线旋出指示器 当X线旋出指示器显示螺旋已经旋出后不要再增
4、加额外的圈数，过多的旋转圈数会产生扭矩，不要超过最大旋转圈数 导线旋入心肌后，握住固定工具然后释放导线体，再取下固定工具，这个操作为的是保持住螺旋装置，释放导线上的扭矩，防止螺旋装置回旋 在透视下轻微拉拽导线、让患者咳嗽、深呼吸等，检验固定是否牢靠 旋入心肌后等待10分钟再进行测试,主动导线操作要点,A： 左手握住导线体，右手旋转固定工具，将螺旋装置旋入心肌,B： 拧够圈数后，右手继续握住固定工具（不要松开），左手释放导线体（释放导线体上残留的扭矩） 核实导线头端是否固定（比如轻轻牵拉）,C： 取下固定工具,百多力主动导线的螺旋旋出指示器,导线操作注意事项,长期贮存的主动导线，螺旋旋出的静摩擦
5、力会略高，建议体外预旋 凝结的血液会影响钢丝在导线腔内的活动性，会影响螺旋装置的伸缩，甚至卡住，确保无血液附着在钢丝上被带入导线内部 送入钢丝时，两手的距离不宜过远 禁止向导线腔内注入任何液体,术中阈值测试,使用专用的起搏分析仪测试 测试内容： 起搏阈值 P/R波振幅（斜率） 阻抗 膈肌刺激（心房、心室）,起搏分析仪,术中测试正常值,高阈值,单极起搏高阈值，甚至不夺获；双极起搏可夺获，但阈值偏高 头端电极（tip）周围心肌纤维化或坏死 更换导线位置（大动）心房电静止,Source: Cardiac Pacemakers step by step, S. Barold, Futura Black
6、well Publishing,膈肌/膈神经刺激,Source: Cardiac Pacemakers step by step, S. Barold, Futura Blackwell Publishing,膈肌/膈神经刺激,曲度调整,曲度过大，易导致心肌穿孔 曲度过小，易导致脱位,曲度过大,曲度过小,曲度适中,导线固定,务必使用固定套管固定电极导线 增大受力面积，固定更牢固 防止对导线的损伤 先将固定套管与导线系在一起；再整体一起与组织缝合,错,插头连接,擦干插头上的血迹 各通道不要接错 插头的插针将将过紧固螺丝即可 起搏器都是单螺丝；ICD的IS-1插头是双螺丝（百多力） 垂直拔除螺丝扳
7、手，不要左右摇晃,插头连接,不适当的插头连接,插头连接,旋松紧固螺丝23圈为宜 过度旋松会导致紧固螺丝脱落翻倒,硅胶绝缘帽,囊袋缝合前的注意事项,缝合囊袋前务必核查起搏和感知功能，必要时使用磁铁 百多力起搏器可自动识别单、双极电极（自动初始化功能） 不排除事先被误程控为单极方式了，单极方式起搏器必须放入囊袋内才能起搏 起搏器的正面朝上放入囊袋 多余的电极导线盘起来放在起搏器的下面,导线位置及曲度,“脚后跟”,术后注意事项,术后医嘱,即刻： X光胸片（后前位、右前斜） 起搏器程控 后期： 术后卧床24小时，可采取平卧位、半卧位或左侧卧位，24小时后开始在床旁活动 心电监测 ECG 沙袋压迫6小时
8、 48小时用抗菌素（输液） 第3天伤口换药，第7天伤口拆线（用可吸收缝线省略） 出院前起搏器测试,术后日常注意事项,手术一侧的上肢避免大活动，避免高抬手臂，但日常生活如洗漱、吃饭等轻微活动没有问题 1周后可逐渐增加活动量 术后两周后可以洗澡（伤口愈合不良者请咨询医生） 术后3个月内避免剧烈活动，手术一侧手臂避免高举和提取重物 嘱咐患者按医嘱服药 饮食没有特别限制,脱位,脱位的原因： 心内膜退行性改变 严重的三尖瓣返流 导线头端未嵌顿在肌小梁内（被动导线） 预留曲度过小 锁骨下固定不牢,随访,设立专门的、固定的随访门诊 务必要嘱咐病人来医院随访 通常的随访时间表： 出院前 术后1个月 术后3个月
9、 之后每612个月一次，即使无任何不适，至少每年随访一次 接近ERI时，每3个月随访一次 起搏器测试时强烈建议采用卧位,起搏器功能判断,起搏器功能：起搏功能，感知功能（感知过度、感知不足） 对于复杂的故障，可以采用拆分法：,DDD,AAI （三度AVB禁用）,VVI,看心房的 起搏功能 感知功能,看心室的 起搏功能 感知功能,学会使用IEGM,心房起搏未夺获，不感知,DDD，发现什么异常？,起搏阈值,务必在急性期过后将起搏器的输出电压调低！ 起搏器的出厂电压不是永久工作的电压,强度-脉宽曲线,0,5,1,1,5,2,0,2,5,1,2,3,Amplitude (V),Puls duration
10、 (ms),effective stimulation,ineffective stimulation,Rheobase = URheo,脉宽越宽，获得的阈值电压越低,阈值,能量公式,脉冲能量： E = U I t,欧姆定律：,提示： 高起搏阈值患者不要一味地采用高电压起搏，增加脉宽也可以提高输出能量,阻抗,阻抗更关注相对值和趋势变化 有意义的阻抗降低，预示着短路发生，如绝缘层破损 有意义的阻抗升高，预示着断路发生，如导线断裂、插头松脱,除颤电极板要离开起搏器10cm以上 最好采用前后位除颤 ICD患者电风暴时要关闭ICD的治疗，采用体外除颤 除颤后检测起搏器功能,体外除颤,电刀（电烧）,非起
11、搏器依赖者，关闭起搏器 起搏器依赖者，事先程控成DOO或VOO 既不依赖，又不能关闭起搏器者，建议程控成VVI 关闭ICD的治疗 不能关闭起搏器者，采用断续切割，一次切割（放电）时间不要大于3秒 切割时密切监测心电、血压、脉搏、血氧饱和度 不要将起搏系统置于电刀与病人负极贴片之间,MRI检查,除了植入兼容MRI的CIED患者外，MRI检查对于起搏器患者是禁忌的！,其他医疗禁忌,高频物理治疗 起搏器囊袋的透热治疗 放射治疗（铅板屏蔽植入设备） 经皮电神经刺激 高压氧治疗 碎石术 口腔科牙钻等？,电器对起搏器的影响,电器对起搏器的影响,移动电话可干扰起搏器的正常工作，因此移动电话要远离起搏器15厘米以上，用ICD对侧的耳朵接听电话，不要将移动电话放在上衣口袋内 干扰强度与距离的平方成反比，只要离开一定距离，干扰即可消失,谢谢！,
