小儿疼痛的评估.pdf

1、收 稿 日 期 2006 - 04 - 08基 金 项 目 浙 江 省 医 药 卫 生 科 研 计 划 项 目 资 助 (2004A071)作 者 简 介 王 建 光 ,男 ,主 治 医 师 ,硕 士 学 位 ,研 究 方 向 为 疼 痛 治 疗 。小 儿 疼 痛 的 评 估王 建 光 ,连 庆 泉 ,张 冰(温 州 医 学 院 附 属 第 二 医 院 育 英 儿 童 医 院 麻 醉 科 ,浙 江 温 州 325027)摘 要 正 确 评 估 疼 痛 是 有 效 镇 痛 的 关 键 ,主 要 有 三 方 面 评 估 :自 我 描 述 、 生 物 学 评 估 和 行 为 学 评 估 。 根 据

2、不 同 年 龄 段 分 别 阐述 具 体 的 评 估 方 法 :1. 新 生 儿 、 婴 儿 和 幼 儿 :观 察 疼 痛 分 级 评 分 法 、 FLACC评 分 法 和 面 部 表 情 评 分 ;2. 学 龄 前 儿 童 :视 觉 模 拟 评 分 。评 估 应 有 规 律 重 复 进 行 ,定 时 记 录 镇 痛 效 果 。实 用 儿 科 临 床 杂 志 ,2006 ,21(11) :711 - 712关 键 词 疼 痛 ;评 估 ;儿 童中 图 分 类 号 R729 文 献 标 识 码 A 文 章 编 号 1003 - 515X(2006) 11 - 0711 - 02小 儿 不 会 感

3、 受 像 成 人 一 样 的 疼 痛 ,这 种 错 误 观 念 现 已 改变 ,由 于 发 生 更 剧 烈 的 免 疫 反 应 和 缺 乏 中 枢 抑 制 因 素 ,婴 幼 儿更 有 可 能 经 历 较 成 人 更 痛 苦 的 疼 痛 1 。 事 实 上 ,早 期 的 疼 痛经 历 会 产 生 长 期 影 响 2 。 疼 痛 评 估 需 持 续 规 律 进 行 ,且 自 始至 终 使 用 同 一 方 法 和 尺 度 ,一 方 面 可 避 免 导 致 患 儿 及 家 长 的困 惑 ,另 一 方 面 还 可 尽 可 能 获 得 客 观 信 息 ,并 与 护 士 评 估 进 行比 较 。 家 长 和

4、 患 儿 都 应 参 与 到 疼 痛 评 估 、 治 疗 及 决 策 中 3 。缺 乏 常 规 疼 痛 评 估 是 对 小 儿 疼 痛 治 疗 不 足 主 要 原 因 之 一 。 评估 必 须 与 下 列 几 个 方 面 相 适 应 :小 儿 年 龄 段 ;疾 病 的 严 重 性 和急 慢 性 ;手 术 过 程 ;医 疗 环 境 。一 、 由 于 疼 痛 是 一 种 主 观 感 受 ,小 儿 受 各 种 因 素 影 响 ,很难 进 行 准 确 测 量 ,常 需 多 方 面 评 估主 要 有 3 方 面 的 评 估 :自 我 描 述 、 生 物 学 评 估 和 行 为 学 评估 4 。 因 为

5、疼 痛 是 一 种 主 观 感 受 ,自 我 描 述 是 其 最 佳 评 估 方式 ,但 婴 儿 、 幼 儿 或 有 先 天 或 生 理 缺 陷 的 儿 童 常 常 无 法 提 供 对疼 痛 的 自 我 描 述 ,而 不 得 不 进 行 行 为 学 和 生 物 学 评 估 。1.自 我 描 述 公 认 测 量 疼 痛 的 金 标 准 是 儿 童 自 己 对 所 经历 痛 苦 的 表 达 (即 自 我 描 述 ) 5 。 1. 5 岁 儿 童 就 可 用 语 言 描 述疼 痛 ,3、 4 岁 儿 童 能 对 疼 痛 程 度 进 行 较 为 细 致 描 述 。 如 是 陌 生人 提 问 ,或 怕

6、别 人 给 打 止 痛 针 ,任 何 年 龄 儿 童 都 可 能 说 自 己 不痛 。 有 其 父 母 协 助 会 有 帮 助 ,可 利 用 其 家 庭 用 语 来 询 问 孩 子 。5 岁 儿 童 就 可 用 标 准 化 方 法 来 评 估 ,如 Hester 扑 克 牌 工 具 。 这个 年 龄 组 也 经 常 用 脸 谱 评 分 。 孩 子 要 指 出 其 中 的 一 张 脸 来 代表 其 疼 痛 ,通 常 还 要 孩 子 指 出 有 更 轻 或 更 重 的 疼 痛 时 的 反 应 。7 岁 儿 童 可 用 图 文 尺 来 评 分 。 要 求 其 在 1 条 有 5 个 刻 度 的 线上

7、 显 示 疼 痛 程 度 。 这 个 年 龄 组 儿 童 可 应 用 0 10 或 0 100 评分 法 ,0 代 表 无 疼 痛 ,10 或 100 代 表 可 能 的 最 疼 痛 ,同 样 也 可 用一 个 长 10 cm ,标 有 “ 无 痛 ” 和 “ 极 痛 ” 线 (视 觉 模 拟 尺 ) 。 自 我 描述 存 在 的 主 要 问 题 有 : (1)要 求 儿 童 有 一 定 的 认 知 和 语 言 发 展水 平 。 (2)由 于 特 定 情 况 下 不 同 的 需 要 ,所 有 自 我 测 量 报 告 都带 有 倾 向 性 6 。2. 生 物 学 评 估 在 尚 不 能 说 话

8、儿 童 ,通 过 测 定 生 理 参 数(心 率 、 呼 吸 频 率 、 血 压 及 其 变 化 )来 评 估 疼 痛 7 。 心 率 是 评 价短 期 锐 痛 的 简 便 而 合 理 指 标 。 在 麻 醉 、 重 症 监 护 和 新 生 儿ICU 中 ,动 脉 氧 饱 和 度 监 测 已 广 泛 应 用 。 在 腰 穿 、 插 管 和 包 皮环 切 等 疼 痛 过 程 中 氧 饱 和 度 下 降 ,但 这 一 下 降 也 可 由 其 他 原因 引 起 ,因 此 在 生 物 学 评 估 时 应 与 疼 痛 以 外 的 其 他 原 因 区 分 。最 近 研 究 将 注 意 力 转 向 疼 痛

9、引 起 副 交 感 神 经 反 应 (心 律 变 异性 、 迷 走 神 经 张 力 和 下 丘 脑 2垂 体 2肾 上 腺 皮 质 系 统 等 ) 。 手 术或 创 伤 可 引 起 应 激 激 素 (皮 质 醇 、 儿 茶 酚 胺 、 生 长 激 素 和 胰 高血 糖 素 )释 放 入 血 ,其 可 促 进 愈 合 , 却 可 能 在 新 生 患 儿 引 起 灾难 性 后 果 。 健 康 婴 儿 中 例 行 免 疫 接 种 也 会 引 起 皮 质 醇 反 应 ,但 该 反 应 与 年 龄 、 行 为 和 基 线 值 间 有 复 杂 关 系 。 这 种 复 杂 性决 定 了 皮 质 醇 不 适

10、用 于 疼 痛 评 估 , 即 便 是 短 时 锐 痛 也 不 适合 。3.行 为 学 评 估 是 新 生 儿 、 4 岁 以 下 婴 幼 儿 、 智 力 残 疾 儿童 主 要 的 疼 痛 评 估 方 法 8 。 声 音 、 面 部 表 情 、 身 体 活 动 等 都 与疼 痛 有 关 ,可 对 面 部 表 情 、 肢 体 运 动 反 应 、 语 言 反 应 和 自 主 反应 程 度 进 行 综 合 评 分 9 。 客 观 上 ,行 为 学 评 估 仅 仅 是 自 我 描述 的 重 要 补 充 ,行 为 学 上 对 长 时 程 持 续 疼 痛 评 估 并 不 成 熟 ,东安 大 略 儿 童 医

11、 院 疼 痛 评 分 (CHEOPS) 广 泛 用 于 婴 幼 儿 术 后 痛评 估 ,其 包 含 6 项 行 为 学 指 标 (哭 泣 、 面 部 表 情 、 语 言 表 达 、 体位 断 续 、 触 摸 、 腿 部 位 置 ) 。 CRIES则 包 括 5 项 评 分 :哭 泣 、 氧 耗量 、 增 加 生 命 体 征 、 表 情 和 失 眠 。 以 上 方 法 都 称 有 效 ,但 并 未完 全 验 证 。 特 别 是 对 离 开 复 苏 室 几 小 时 后 发 生 疼 痛 ,此 时 行为 学 和 生 物 学 征 象 已 趋 于 正 常 ,此 时 各 种 评 估 手 段 的 结 果 相差

12、 无 几 。 总 之 ,行 为 学 评 估 可 出 色 评 估 短 时 锐 痛 ,但 对 于 长 期疼 痛 效 果 略 差 。 训 练 医 护 人 员 发 现 不 同 年 龄 组 小 儿 疼 痛 表现 ,并 全 面 观 察 小 儿 以 决 定 所 观 察 到 行 为 是 由 疼 痛 还 是 其 他因 素 引 起 非 常 重 要 。二 、 不 同 年 龄 分 别 有 具 体 的 评 估 方 法1. 新 生 儿 、 婴 儿 和 幼 儿 对 新 生 儿 和 婴 儿 ,行 为 和 生 理 变化 可 判 断 其 是 否 正 处 于 痛 苦 之 中 ,并 需 要 镇 痛 治 疗 10 。 经 常疏 忽 的

13、 是 ,行 为 和 生 理 反 应 方 式 不 断 变 化 ,镇 痛 效 果 需 要 重 新评 估 。 有 各 种 评 估 方 法 ,观 察 脸 部 表 情 、 体 位 和 活 动 、 啼 哭 、 血压 、 心 率 、 皮 肤 颜 色 、 氧 饱 和 度 、 通 气 频 率 和 睡 眠 都 可 作 为 评 估指 标 11 。 更 有 用 的 评 估 是 对 动 态 变 化 观 察 。 有 时 有 些 反 应更 准 确 (如 在 手 术 部 位 抓 挠 表 明 手 术 部 位 有 痛 ) 。 而 在 病 重 或机 械 通 气 、 瘫 痪 或 镇 静 婴 儿 中 表 现 出 来 的 行 为 可 能

14、 不 明 显 。FLACC评 分 对 于 在 认 知 方 面 有 欠 缺 儿 童 进 行 疼 痛 评 估 时 非 常有 效 。 (1)观 察 疼 痛 分 级 评 分 法 :目 前 应 用 较 广 的 有 CRIES术后 疼 痛 评 分 法 12 见 表 1 和 FLACC 评 分 法 13 见 表 2 ; (2)面 部 表 情 评 分 (faces pain rating scale) 见 图 1。2. 学 龄 前 儿 童 (3 7 岁 ) 大 部 分 3 岁 儿 童 能 区 分 有 无 疼痛 ,其 能 描 述 疼 痛 严 重 程 度 的 4 个 阶 段 ,即 无 痛 、 轻 痛 、 中 等

15、痛和 严 重 痛 (剧 痛 ) 。 许 多 小 儿 能 很 好 地 说 出 其 是 否 感 觉 疼 痛 及其 程 度 ,稍 大 一 点 儿 童 能 联 系 以 前 的 疼 痛 活 动 说 明 现 在 的 疼117实 用 儿 科 临 床 杂 志 第 21 卷 第 11 期 2006 年 6 月 J Appl Clin Pediatr , Vol . 21 No. 11 , J un. 2006痛 。 同 样 的 组 织 损 伤 ,在 无 先 前 疼 痛 经 历 的 年 幼 儿 童 可 能 为剧 痛 ,以 前 有 明 显 疼 痛 经 历 的 而 年 长 儿 童 可 能 为 中 等 痛 。 经常 体

16、 验 疼 痛 的 儿 童 会 对 疼 痛 敏 感 ,疼 痛 阈 值 降 低 。 用 摄 影 观察 更 详 细 的 脸 部 表 情 变 化 可 用 于 这 个 年 龄 组 。 一 些 年 幼 儿 童可 能 认 为 摄 影 时 他 们 应 当 选 择 最 快 乐 表 情 而 不 是 痛 苦 表 情 。(1)可 用 标 准 化 的 方 法 如 Hester 的 扑 克 牌 评 分 法 (poker chipscale) :四 张 牌 摆 在 孩 子 面 前 ,第 一 到 第 四 张 牌 (1 4 分 ) 分 别代 表 “ 痛 一 点 点 ” ,“ 痛 多 一 点 ” ,“ 更 痛 ” 和 “ 最 痛

17、 ” ,问 孩 子 “ 你 现在 第 几 张 牌 的 痛 ?” ,然 后 确 认 孩 子 反 应 。 在 首 次 应 用 后 有 些儿 童 就 有 疼 痛 分 级 的 印 象 ,以 后 的 评 估 就 更 准 确 。 (2) 视 觉 模拟 评 分 (VAS) :可 被 5 岁 左 右 儿 童 所 掌 握 ,但 对 年 幼 儿 童 ,100 mm 刻 度 评 分 线 水 平 位 可 能 不 是 很 好 理 解 ,刻 度 评 分 线 垂直 和 温 度 计 一 样 ,能 更 好 地 理 解 。 更 大 儿 童 通 常 能 用 视 觉 或颜 色 模 拟 评 分 法 ,且 能 自 己 诉 说 疼 痛 的

18、 程 度 、 位 置 和 性 质 。 学龄 儿 童 能 理 解 数 字 和 颜 色 ,也 可 像 成 人 一 样 ,使 用 VAS和 数 字评 分 (NRS) 。 当 然 儿 童 解 释 疼 痛 评 分 也 有 一 定 困 难 ,因 为 其 评分 基 于 以 往 疼 痛 经 历 ,不 同 年 龄 小 儿 对 同 一 程 度 疼 痛 会 有 不同 理 解 。总 之 ,任 何 一 种 方 法 都 有 优 点 和 局 限 性 14 ,无 论 采 用 何种 评 分 系 统 ,评 估 应 有 规 律 重 复 进 行 ,定 时 记 录 镇 痛 效 果 。 而且 只 有 综 合 性 多 参 数 评 估 才

19、能 更 好 地 反 映 患 儿 疼 痛 感 受 的 多方 面 特 征 。参 考 文 献 1 王 建 光 ,李 雪 梅 ,连 庆 泉 . 小 儿 术 后 镇 痛 进 展 J . 实 用 儿 科 临 床 杂志 ,2005 ,20 (5) :478 - 480.2 Eichenfield LF ,Funk A ,Fallon - Friedlander S , et al. A clinical study toevaluate the efficacy of ela - max as compared with eutectic mixture of lo2cal anesthetics crea

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25、高 声 不 可 安 抚SpO2 95 %时对 FiO2 的 要 求无 30 %生 命 体 征 升 高(与 术 前 比 较 )HR、 BP无 变 化HR、 BP上 升 20 %表 达 无 做 鬼 脸 、 扭 歪 咕 哝不 能 入 睡 无 间 断 性 苏 醒 经 常 苏 醒表 2 FLACC 评 分 法 (用 于 2 个 月 7 岁 儿 童 )Table 2 FLACC Scale( Two Months Old - Seven Years Old Children ofUse)0 分 1 分 2 分面 部表 情微 笑偶 尔 皱 眉 、 面 部扭 歪 、 淡 漠 常 下 颌 颤 抖 或 紧 咬腿

26、放 松 体 位 紧 张 、 不 安 静 腿 踢 动活 动静 卧 或 活 动 自 如来 回 动身 体 屈 曲 、 僵 直 或 急扭哭 无 呻 吟 、 呜 咽 、 偶 诉 持 续 哭 、 哭 声 大安 慰 无 需 安 慰 轻 拍 可 安 慰 很 难 抚 慰图 1 面 部 表 情 评 分Figure 1 Face Assessment Scales(本 文 编 辑 :张 耀 东 )(上 接 第 669 页 )4 Yang P ,Wiser JL ,Peairs JJ , et al. Human RPE expression of cell survivalfactorsJ . Invest Oph

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