肺腺癌新分类资料.doc

1、肺腺癌新分类 2011 年伊始，国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会（ IASLC、ATS、ERS）联手在胸部肿瘤学杂志上公布了关于肺腺癌的国际多学科分类新标准（J Thorac Oncol. 2011，6: 244285）。新分类方法的提出新的肺腺癌分类标准首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法。大约70%的肺癌是以小活检和细胞学为诊断依据的，因此新分类标准提供了较详细的针对小活检和细胞学标本的指引。如果病理医生不能在光镜的基础上对肿瘤进行明确分类，则应该借助于免疫组化和（或）组织化学染色等来进一步分类，同时在病理报告中要注明分类是在进行免疫组化或组织化学染色的基

2、础上得出的。应该尽可能地少用组织学类型不明确型 NSCLC（NSCLC-NOS）这一术语。此外，新分类标准对标本也有特定要求。不应在小活检或细胞学标本中作出 AIS、MIA 或大细胞癌的诊断。这是因为，此类诊断须在对肿瘤进行全面取材基础上得出。新分类还提出，对活检组织标本的统筹安排至关重要，尤其是对小活检和细胞学标本，应该提供尽可能多的、高质量的组织来进行分子研究。新分类标准的概念更新首先，新分类推荐不再使用细支气管肺泡癌（BAC）和混合型腺癌的名称，而代之以原位腺癌（adenocarcinoma in situ ，AIS)和微浸润腺癌（minimally invasive adenocarc

3、inoma ，MIA）。AIS 被定义为局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（3 cm）。MIA 则被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶0.5 cm 的小腺癌（3 cm）。AIS 和 MIA 通常表现为非黏液型或极罕见黏液型亚型，这两类患者若接受根治性手术，则其疾病特异性生存率分别为 100%或接近 100%。其次，浸润性腺癌可被分为以鳞屑样、腺泡样、乳头状、实性生长方式为主的亚型，推荐新增“微乳头状生长方式”亚型，因其与预后差相关。将原 WHO 分类中透明细胞腺癌、印戒细胞腺癌归入实性为主亚型。再其次，浸润性腺癌的变异型包括浸润性黏液型腺癌（之前的黏液

4、型 BAC）、胶样型腺癌、胎儿型腺癌、肠型腺癌，取消原 WHO 分类中黏液性囊腺癌，新分类认为这只是胶样型腺癌局部形态学表现。肠型则是新提出的亚型，在形态学上要将其与消化道来源的腺癌进行鉴别。最后，对浸润性腺癌提倡全面、详细的组织学诊断模式，而不再笼统地将其归为混合亚型。诊断模式举例：肺腺癌，以实性生长方式为主，10%呈腺泡样生长方式，5%呈乳头状生长方式；在之前 WHO 分类中，仅当肿瘤成分（某一特殊生长方式）所占比例达到 10%时才被视为一种构成成分，而新分类推荐，只要达到 5%就应该在诊断中进行描述。新分类标准的临床理由对于进展期 NSCLC，应尽可能地将其细分为更明确的类型，如腺癌或鳞

5、癌。理由如下：应检测腺癌或 NSCLC-NOS 的表皮生长因子受体（EGFR）突变状态，因其能预测 EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI ）疗效；与鳞癌相比，腺癌是培美曲塞治疗有效、强有力的预测因子；潜在致命性大出血可发生于接受贝伐珠单抗治疗的鳞癌患者。分类标准中，有关病理学的内容有一些值得我们注意的改变：首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法；概念的更新变动较大，如不再使用细支气管肺泡癌（BAC）和混合型腺癌的名称，而代之以原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）的命名；对浸润性腺癌提倡全面而详细的组织学诊断模式等。下面重点总结新分类标准与 2004 年世界卫生组织（WHO

6、 ）肺肿瘤分类标准的主要不同之处，希望能给大家的工作带来一定的帮助。新分类方法的提出新的肺腺癌分类标准首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法。大约 70% 的肺癌是以小活检和细胞学为诊断依据的，因此新分类标准提供了较详细的针对小活检和细胞学标本的指引。如果病理医生不能在光镜的基础上对肿瘤进行明确分类，则应该借助于免疫组化和（或）组织化学染色等来进一步分类，同时在病理报告中要注明分类是在进行免疫组化或组织化学染色的基础上得出的。应该尽可能地少用组织学类型不明确型 NSCLC（NSCLC-NOS） 这一术语 。此外，新分类标准对标本也有特定要求。不应在小活检或细胞学标本中作出

7、AIS、MIA 或大细胞癌的诊断。这是因为，此类诊断须在对肿瘤进行全面取材基础上得出。新分类还提出，对活检组织标本的统筹安排至关重要，尤其是对小活检和细胞学标本，应该提供尽可能多的、高质量的组织来进行分子研究。新分类标准的概念更新首先，新分类推荐不再使用 BAC 和混合型腺癌的名称，而代之以 AIS 和 MIA 的命名。AIS 被定义为局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（3 cm）。 MIA 则被定 义为孤立性、以鳞屑样生长 方式为主且浸润灶0.5 cm 的小腺癌（3 cm）。AIS 和 MIA 通常表现为非黏液型或极罕见黏液型亚型，这两类患者若接受根治性手术

8、，则其疾病特异性生存率分别为 100% 或接近 100%。其次，浸润性腺癌可被分为以鳞屑样、腺泡样、乳头状、实性生长方式为主的亚型，推荐新增 “微乳头状生长方式“ 亚型，因其与预后差相关。将原 WHO 分类中透明细胞腺癌、印戒细胞腺癌归入实性为主亚型。再其次，浸润性腺癌的变异型包括浸润性黏液型腺癌（之前的黏液型 BAC）、胶样型腺癌、胎儿型腺癌、肠型腺癌，取消原 WHO 分类中黏液性囊腺癌，新分类认为这只是胶样型腺癌局部形态学表现。肠型则是新提出的亚型，在形态学上要将其与消化道来源的腺癌进行鉴别。最后，对浸润性腺癌提倡全面、详细的组织学诊断模式，而不再笼统地将其归为混合亚型。诊断模式举例：肺腺

9、癌，以实性生长方式为主，10% 呈腺泡样生长方式，5% 呈乳头状生长方式；在之前 WHO 分类中，仅当肿瘤成分（某一特殊生长方式）所占比例达到 10% 时 才被视为 一种构成成分，而新分类推荐，只要达到 5% 就应该在诊断中进行描述。新分类标准的临床理由对于进展期 NSCLC，应尽可能地将其细分为更明确的类型，如腺癌或鳞癌。理由如下：应检测 腺癌或 NSCLC-NOS 的表皮生长因子受体（ EGFR）突变状态，因其能预测 EGFR- 酪氨酸激酶抑制剂 （TKI）疗效； 与鳞癌相比，腺癌是培美曲塞治疗有效、强有力的预测因子；潜在致命性大出血可发生于接受贝伐珠单抗治疗的鳞癌患者。肺腺癌新分类 -

10、外科视角正当我们仍在对 2004 年 WHO 肺癌病理分类津津乐道的时候，今年年初，新版肺腺癌分类出炉。停下匆匆步履，惊觉网络时代的紧迫和无情更替：1967 年，人们把肺腺癌分为支气管源性和肺泡源性；1981 年又出现了腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌（BAC）、实性腺癌 4 种基本分类；在 1995 年诺古基（Noguchi ）发现肺腺癌 6 种预后不同的分型后，近年来，BAC 成为肺癌研究领域的主角之一；而 2004 年肺腺癌表皮生长因子受体（EGFR ）活化突变被发现，更使高突变率 BAC 腺癌混合亚型成为热词。下面从外科角度对肺腺癌新分类标准进行解析。新分类：似曾相识按照新分类标

11、准，原位腺癌（AIS）的新概念取代了原来的 单纯型 BAC，以鳞屑样生长为主、浸润成分5 mm 的微浸润腺癌（MIA）取代了原来的 BAC 伴局灶浸润。这两类患者的淋巴结转移发生率极低，如接受手术切除，可获得接近 100% 的疾病特异性存活率，其中 BAC-AIS 被摘掉 恶性肿瘤的帽子，与非典型腺瘤样增生（AAH）同被列入癌前病变。肺腺癌新分类令胸外科医师有似曾相识感，如 AIS 和 MIA 可能源自乳腺癌病理分类。同样，回顾乳腺癌、肺癌外科发展史，我们也不难发现二者的相似之处。例如，乳腺癌手术至今已有 2000 多年的历史，经历了 “由小到大、再由大变小“ 的发展过程。肺癌外科步乳腺外科后

12、尘，在短短 120 年间，已经历了从肺门结构整块结扎的全肺切除、徘徊于亚肺叶切除和肺叶切除，到标准解剖性肺叶切除加系统性胸内淋巴结清扫，再到选择性亚肺叶切除和淋巴结清扫倾向的 “由大到小、由小到大、再由大到小“ 4 个阶段。个体化外科治疗策略：势所必然目前肺癌标准术式的确立，主要是根据两大循证医学证据：对于临床分期为A 期的患者，肺叶切除较楔形或肺段切除可降低局部复发率；系统性淋巴结清扫较淋巴结采样术可提高术后病理分期的准确性和延长患者生存。虽然 “BAC“ 这一词汇将逐步淡出我们的视野，但不管是 BAC 还是 AIS，这类病变生长缓慢、分化良好但善变的特性都不会因此而改变。而近期的肺癌选择性

13、切除个体化外科治疗策略，正是建立在以下两方面重要内容的基础上：影像学技术的不断进步使得诊断毛玻璃样改变（GGO）的敏锐程度增高，从而使周围型直径2 cm 小肺癌的微创手术日益增多，以及大家对 AAH-AIS-MIA 等一系列特殊类型肺癌的分子生物学特性的深刻认识。肺癌切除范围观念的转变在 2011 年这一时点，在新分类标准的外科推荐中，限制性切除的地位仍未完全确立，只是让我们看到了一种趋势。与网络时代的快相对应，任何一种治疗理念的更新都要经历一个相对漫长的过程。这需要我们逐步普及正电子发射体层摄影（PET）/ 纵隔镜 / 支气管内超声（EBUS）等术前精确分期手段，进一步提高术中冰冻评估肺癌原

14、发灶、区域淋巴结和切缘的水平，以及提供更多的前瞻性随机对照研究证据，从而更好地指导术中个体化决策。可见，肺腺癌新分类标准见证了肺癌切除范围观念从经验到循证再到个体化这一否定之否定的螺旋式上升过程。肺腺癌新分类 - 内科视角一直以来，肺癌的分类标准主要由病理学家主导制定，但对于肺癌中最常见的组织学亚型 - 腺癌，2004 年修订的分 类标准仅简单介绍了其相关的 遗传学内容，而在过去的 6 年中，肺癌研究的主要进展又都集中在腺癌这一亚型上。这些研究成果涉及临床肿瘤学、分子生物学、病理学及影像学等多个领域，故仅基于病理学的肺腺癌分类方法已无法适应多学科参与的个体化治疗模式。在此背景下，国际肺癌研究学

15、会、美国胸科学会和欧洲呼吸学会（IASLC 、ATS、ERS）联合推出了肺腺癌的国际多学科分类新标准（以下简称新分类标准），这将对肺癌的临床实践及转化性研究产生重大影响。细化临床诊断随着低剂量螺旋 CT 体检发现的早期肺癌病例越来越多，完全切除的小肺癌手术标本也越来越多。这种小肺癌的病理诊断一直较为笼统，概念划分不清。新分类标准引入了新概念，如原位腺癌（AIS）及微浸润腺癌（MIA）。AIS 被正式认定为肺腺癌中除非典型腺瘤 样增生（AAH ）以外的第二类浸润前病变。因大多数此类肿瘤由不同的组织学亚型混合而成，故在新分类标准中，将术语 “为主“ 附加于所有的浸润型腺癌类别中，并以 5% 增加方

16、式的半定量记录协助观察者鉴别所有可能出现的类型，而不局限于一种类型。这种方法考虑到组织学亚型与分子学、临床特征之间的相关性，为选择主要类型奠定了基础，也为混合性肺腺癌提供了更好的分层。在局部晚期或转移性肺癌中，约有 70% 的病例是通过小活检（气管镜、针吸或粗针穿刺活检）以及细胞学检查确诊的。随着经支气管针吸活检（TBNA）、支气管内超声引导 TBNA（ EBUS-TBNA）以及食管超声内镜引导下针吸活检（EUS-FNA）的广泛应用，临床医生遇到越来越多的挑战：由于组织学异质性，小活检和（或）细胞学标本不能代表整个肿瘤；小活检和（或）细胞学检查面临的一个更常见的困难是对低分化肿瘤进行分类，目前

17、在光学显微镜下很难或不可能清晰地识别出其分化。与 2004 年世界卫生组织（WHO ）的分类标准相比，新分类标准作出了一些改进。例如：无腺癌的形态学表现，但有特殊染色支持，可诊断为非小细胞癌，倾向为腺癌；无鳞状细胞癌的形态学表现，但有特殊染色支持，可诊断为非小细胞癌，倾向为鳞状细胞癌；建议标明是否仅基于光学显微镜作出诊断或是否需要特殊染色；当存在配对的细胞学及活检标本时，应共同审核二者以获得最明确一致的诊断。这种分类方法更强调使用和整合免疫组化 如甲状腺 转录 因子（TTF）-1 和 p63 染色、组织化学（如黏蛋白染色）及分子学研究的多种检查手段。TNM 分期同样受到新分类标准的影响，在接下

18、来的修订中还应仔细考虑。根据新分类标准，在早期肿瘤中，对于原发灶大小（T）因素，从须测定整个肿瘤的大小调整至仅测定浸润成分的范围。所得结果须经放射学及病理学通过对比整个肿瘤大小 CT 上毛玻璃样改变（GGO ）加上 实体性成分对比病理学上浸润成分对比原位或伏壁样成分 来验证。对于多发肺腺癌，全面的组织学分型有助于鉴别肺内转移与同时或异时原发性肿瘤。新分类标准并不完美，在小活检和（或）细胞学标本中，10%30% 仍被诊断为 NSCLC-NOS（非小细胞肺癌 - 组织学类型不明确型）。但在常规诊断和临床研究中，新分类包含了分子学及病理学内容，提供了统一的与肿瘤亚型相关的疾病分类标准，使更多的肺癌被

19、纳入到具体的组织学与分子学分型中，较旧标准已前进了一大步。指导晚期肺癌内科治疗新分类标准认为，肿瘤不能仅通过光学显微镜分类，特定的检查如免疫组化和（或）黏蛋白染色也应用于进一步的肿瘤分类，以尽量减少 NSCLC-NOS 术语的使用。这种思维转变对晚期肺癌的药物选择至关重要。有研究显示，与鳞状上皮癌相比，腺癌是培美曲塞治疗有效的强有力预测因子。斯卡廖蒂（Scagliotti）等比较了培美曲塞联合顺铂与吉西他滨联合顺铂的疗效。亚组分析显示，腺癌患者的中位生存期显著延长（12.6 个月对 10.9 个月），两组中大细胞癌（目前可被称为 NSCLCNOS）患者的总生存（OS ）期分别为 10.4 个月

20、和 6.7 个月，而在鳞癌患者中培美曲塞组并未显示出生存获益。丘莱亚努（Ciuleanu）等的期研究比较了培美曲塞与安慰剂的效果。预设的组织学类型亚组分析显示，腺癌患者的无进展生存（PFS，4.5 个月对 1.5 个月）和中位生存期（16.8个月对 11.5 个月）均显著延 长。美国东部肿瘤协作组（ECOG）4599 研究显示，与单纯紫杉醇联合卡铂化疗相比，贝伐珠单抗联合紫杉醇和卡铂一线治疗非鳞型 NSCLC 能显著提高客观缓解率（27% 对 10%），并显著延长患者 PFS 期（6.4 个月对 4.5 个月）和中位生存期（12.5 个月对 10.2 个月）。但接受贝伐珠单抗治疗的鳞状上皮癌患

21、者存在潜在致命的大出血风险。新分类标准推荐对晚期肺腺癌患者检测表皮生长因子受体（EGFR）突变状态。NEJGSG002、SLCG 和 IPASS 等研究显示，对于接受 EGFR 酪氨酸酶抑制剂（TKI）治疗的晚期肺腺癌，EGFR 突变是其疗效及患者 PFS 的有效预测因子。EGFR 突变筛选出的肺腺癌患者一线接受 EGFR-TKI 治疗，有效率70%，而未经 EGFR 突变筛选者的总体治疗有效率仅为 30%。总之，对于 EGFR 敏感突变的患者，使用 EGFR-TKI 治疗是合理的选择，而对于无敏感突变的患者，采用 EGFR-TKI 治疗是有害的。推动肿瘤分子标志物研究临床肿瘤学已经进入个体化

22、医学模式，分子靶向治疗是肿瘤个体化治疗具体而直接的体现。肿瘤分子标志物的研究正方兴未艾，例如众所周知的 EGFR 突变与 KRAS 突变。EGFR 基因 T790M 突变及 c-MET 基因扩增是 EGFR-TKI 继发耐药的主要原因。在 NSCLC 患者中，最近发现 了一种新的预测标志物 -EML4-ALK 融合基因突变，此改变可导致肿瘤基因 ALK 结构被激活。一项纳入了 82 例确诊存在 ALK 融合基因 荧光原位 杂交（ FISH）法 的 NSCLC 患者的研究显示，crizotinib（一种 ALK 和 MET 抑制剂）的 总体有效率达 57%，估计 6 个月 PFS 率为 72%。

23、在 ALK 抑制剂治疗过程中，存在 EML4-ALK 激酶域出现再次耐药性突变的现象。此外，肿瘤的信使 RNA（mRNA ）基因组特征可为研究发病机制、预测疗效及患者预后提供重要信息。DNA 微卫星分析、DNA 突变测序、免疫组化和基因表达分析等多种技术也已用于区分转移灶与同时原发病灶。所有分子技术都离不开对肿瘤标本的分析，这意味着须统筹管理组织标本，特别是小活检及细胞学标本。新分类标准顺应了时代要求，体现了腺癌组织学亚型与分子学特征之间的内在联系。建议在针吸或分泌物细胞学检查中保存细胞块，以进一步明确腺癌分型，建立注释良好的临床和病理资料库，把肿瘤分子标志物研究归到一个完善的信息系统中。肺腺

24、癌新分类 - 影像学视角目前，已有充分的循证医学证据显示，非小细胞肺癌，尤其是肺腺癌可以选择最佳个体化治疗手段，但前提条件是治疗前须对肺腺癌进行全面的组织学分类，这也向影像学提出了更高的要求。本文将从影像学角度解读肺腺癌的新分类。肺腺癌组织学亚型的影像学诊断目前，影像学上对于肺腺癌的诊断仍以肿瘤的 TNM 分期为核心，着重描述肿瘤的大小和对周围脏器的侵犯及淋巴结转移情况。鉴于影像学诊断的限度、肿瘤表现的多样性和重叠性，尚难以对肺腺癌作出较肯定的组织学分型。随着临床研究的深入，尤其是观察到腺癌的伏壁式生长模式与其他类型腺癌的预后显著不同； 同时，大部分肺癌患者发现时已为晚期，失去手术机会，其病理

25、诊断主要依靠细胞学或组织活检； 此外，既往肺腺癌的分类一直以光镜为基础，往往不能真正反映肺腺癌的组织发生及分化。高分辨率螺旋 CT、磁共振成像（MRI ）、正电子发射体层摄影（PET ）/CT 等技术的综合应用无疑为影像学推断腺癌组织学分类提供了一定条件。同时，低剂量螺旋 CT 肺癌 筛查的开展也为研究早期肺癌的转归提供了影像学基础。新分类推荐：当肺腺癌阴影完全为毛玻璃结节（GGN）或部分实体性结节伴毛玻璃成分为主时，不再使用细支气管肺泡癌（BAC）的术语，而应采用新术语进行分类，如原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）及伏壁式为主型腺癌（LPA）（强推荐，低级别证据）；对 于之前被 归为黏

26、液型 BAC 的明显浸润性腺癌，推荐将其从非黏液型腺癌中独立出来，归为浸润性黏液型腺癌（强推荐，中级别证据）。BAC 的分类一直存在争议。这类肿瘤影像学表现、临床处理及预后的差异很大。新分类强调肿瘤的伏壁式生长模式，故推荐取消 BAC 这一术语。研究表明，目前高分辨率肺 CT 扫描的分辨率已基本接近于标本。对应的非典型腺瘤样增生（AAH）、AIS 和 MIA 在影像学上还是有一定特征，其征象亦与病理组织学改变相吻合。CT 上主要表现为毛玻璃密度阴影，通常病灶最大径0.5 cm 时，考虑为 AAH；最大径3 cm 则为 AIS；若病变内有实变灶，且最大直径0.5 cm，则为 MIA。这种分类在一

27、定程度上可反映肿瘤的生长特性。如 CT 上表现为毛玻璃密度结节，大多数对应于肿瘤的伏壁性生长。研究显示，该生长模式预后良好。因此，临床实践中应重视毛玻璃样改变。对于混合密度结节，毛玻璃密度中的实变影对应于病理的浸润性生长。而对于完全实变的结节，CT 往往很难区分各亚型，虽然增强扫描，尤其是动态增强扫描对肿瘤内的坏死和实变有一定的鉴别意义，但黏液变和液化坏死有一定重叠，不易鉴别。MRI 有助于鉴别坏死和黏液变，由于黏液内含蛋白成分，与坏死的低信号不同，T1WI 表现为等或稍高信号。对于以往病理上的黏液型 BAC，影像学上划分为肺叶型或弥漫型的 BAC，该类型的 CT 改变还是有特征性的。其主要

28、CT 表现为肿瘤呈肺叶分布、病灶内的空气支气管征和增强扫描中的 CT 血管造影征。同时，其他肺叶内也经常可看到多发播散灶。这种表现在其他组织类型的腺癌中不多见，因此，这次新分类把其单独分出来，归为浸润性黏液型腺癌。肺腺癌新分类对影像学的要求在新版分类中，强调 CT 上的毛玻璃密度影对应于病理上的肿瘤伏壁式生长模式，其病理类型可以是 AAH、AIS 或 MIA。伏壁式生长模式是重要的预后因子，因此，在实际工作中，应将高分辨率 CT 扫描作为新发现病灶的常规检查，以提高对毛玻璃密度影的鉴别能力。在诊断描述中，也应将其与肿瘤内的实体部分分开描述。由于毛玻璃结节中的实体部分代表肿瘤的浸润性生长，一定程

29、度上体现了肿瘤的恶性程度，因此，在活检穿刺时，应重点获取该部位标本，同时，随访时也应重点观察该部分。当肺内存在多发病灶时，多发转移灶与多发原发灶的临床分期完全不同，临床处理也不一样。仔细比较两者形态学和 CT 的改变，判断是否为同源性，这无疑有助于临床的处理。浸润性腺癌多表现为实体性肿瘤，通过影像学判断其组织学亚型是对影像学的考验。由于临床上 70% 的非小细胞肺癌 发现时已为晚期，其病理诊断都是通过细胞学或小标本活检获得，无法达到全面组织学分类的要求，且在活检和（或）细胞学标本中，目前仍有 10%30% 被诊断为非小细胞肺癌 - 组织学类型不明确型，此时借助影像学推断组织学类型就有一定的临床

30、意义。经影像学方法可对肿瘤进行全面观察，包括对病变的形态学、密度、血液动力学、生长方式和生物学特性（包括周围浸润、播散、转移等）、肿瘤的 MRI 信号特点及 PET 的细胞代谢等进行多角度、多方位的综合评价。因此，从影像学上判断肿瘤的组织学分型还是有一定基础的。由于肿瘤的分子学检测对治疗有指导性意义，影像学与分子学检测结果的联系也是影像学研究的方向。然而，目前对其认识极其有限，相信随着分子影像学的发展，认识将会有很大的提高。影像学诊断的限度和思考腺癌新分类对影像学的最大影响是要求影像学的诊断尽量向腺癌的组织分类靠拢。目前，通过影像学手段对肺腺癌进行全面组织学分类判断还是一件非常困难的事。影像学

31、征象与病理的组织学改变还存在一定差距，完全相符合并不现实。研究显示，经外科手术切除的肺癌患者中有超过 70%90% 者为浸润性腺癌，此类腺癌由复杂异质性组织学亚型混合而成，即使是通过显微镜观察，要对这些复杂的组织学亚型混合体进行分类也相当不容易。因此，影像学诊断应当从本身特点出发，分清哪些可为和不可为，有的放矢才是明智之举。肺癌死亡率一直居高不下，这与患者发现时大部分已是晚期有很大关系。如何以最小的代价来提高早期肺癌的检出率仍为肺癌研究的重点。低剂量螺旋 CT 对肺癌的筛查能发现更多早期肺癌患者，无疑可提高肺癌的手术切除率，减少细胞学和小标本活检不能对肺腺癌进行组织分类的情况。但同时，低剂量

32、CT 筛查发现更多小结节，这给诊断带来新的问题。由于肺部是开放性脏器，容易受到多种因素的影响，所以肺部病变通常数量较多，种类复杂、多变且无特征性。因此，提高肺癌的诊断和鉴别诊断能力仍是影像学研究的重要课题。总之，新分类向影像学提出了研究的新方向、新目标和新要求。相信随着研究的不断深入，影像学与组织病理学、肿瘤分子生物学以及临床会有更紧密的联系。肺腺癌新分类 - 分子生物学视角在过去 6 年里，随着肺癌内科学、分子生物学和放射学知识的不断积累，国际上已经认识到需要从多学科角度对肺腺癌重新分类，特别须考虑到外科、病理、肿瘤学、分子生物学和放射学特征的整合。本次肺腺癌新分类标准即是在上述背景下应运而

33、生的分类方法，本文就该分类中补充的分子生物学特征进行简要解读。重要分子事件肺腺癌领域近年出现的重要分子事件有： 表皮生长因子受体（ EGFR）突变是晚期肺腺癌一线 EGFR- 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗的疗效预测 因子； EGFR 突变的肿瘤演变有惰性缓慢的特征； EGFR 突变和 KRAS 突变在同一肿瘤中互斥（几乎不会同时出现）； 对于 EGFR 和 KRAS 突变均为阴性的患者，其携带 EML4-ALK 融合基因的可能性很大。分子标志物的检测与研究建议新版分类推荐，应对晚期肺腺癌患者进行 EGFR 突变的分子检测，这是基于包括 IPASS、OPTIMAL 等多项临 床试验的高级别证据

34、。但临床中是否须对 EGFR 基因拷贝数进行检测尚不明确。若准备进行分子检测，则应采用适当方法获取足够的组织标本用于病理诊断。同时，对于组织标本的预处理亦非常重要，须考虑到后续还会采用 DNA、RNA 或组织切片等生物材料进行检测。须注意的是，鉴于分子诊断指导临床治疗决策的重要性，需要多学科的策略来获取、保存、处理肿瘤组织，用以满足各水平的分子检测。这些检测包括 DNA 序列或拷贝数分析、基于 RNA 的基因表达或序列变异分析、基于组织切片的荧光原位杂交（FISH ）/ 显色原位杂交（CISH）/ 免疫组织化学检测等。除了已证实 EGFR 突变作为临床预测标志物外，新的分子标志物也成为研究热点

35、。如 EML4-ALK 融合基因可预测 ALK 靶向药物疗效、ERCC1/BRCA1 预测铂类化疗疗效、胸苷合成酶（TS）预测培美曲塞、RNA 核苷酸还原酶 1（RRM1 ）预测吉西他滨疗效等。有关这些分子标志物的研究多数正在进行或尚待临床试验验证。对分子标志物的研究建议主要有以下 5 方面： 分子标志物研究应基于新分类的病理和临床数据注释法； 进 一步研究基因拷贝数、基因组学及蛋白质组学标志物与临床病理分类的关系； EGFR/KRAS 野生型肺癌中 EML4-ALK 融合基因的检测及与临床病理的关系； miRNA 是否有助于腺癌亚型分类； 基因组学和蛋白质组学标志物的整合分析是否能够更准确地

36、用于肺癌的组织学亚型、预后、疗效预测。肺腺癌的分子特征腺癌亚型组织学起源外周型肺腺癌主要起源于终末细支气管的 Clara（克拉拉）细胞和肺癌型上皮细胞，在该型腺癌中，甲状腺转录因子 -1（TTF-1）的表达常为阳性。位于中央气道的腺癌主要起源于支气管基底细胞和黏液分泌细胞，TTF-1 的表达为阴性。层序聚类分析也提示，两个差异的基因簇分别对应终末呼吸单位（TRU ）和非终末呼吸单位（N-TRU ）来源的腺癌。从 AAH 到 AIS 再到浸润性腺癌的进展过程中，同样也具有一些分子变异规律，如 EGFR/KRAS 突变通常在正常上皮、AAH 及 AIS 等早期病变中存在，而 EGFR、KRAS、T

37、TF-1 等基因拷 贝数扩增则在疾病进展至浸润及转移阶段时出现。组织学与分子特征在肺腺癌组织学和分子特征的关联中，最典型的是浸润性黏液型腺癌常有 KRAS 突变，无 EGFR 突变，TTF-1 表达阴性。采用高通量技术对肺腺癌基因谱进行分析时发现：p53、STK11/LKB1 、NF1、P16INK4、RB1 变 异频率均在 10% 以上； 酪氨酸激酶家族成员 EGFR、KRAS、KDR 等常有突变；存在多个基因变异互斥现象，如 EGFR 与 KRAS、EGFR 与 LKB1 的突变通常不会同时出现于同一病灶中。EGFR 突变高发于亚裔非吸烟者的非黏液型肺腺癌中，频率约为 30%。该突变主要与

38、 AIS、LPA、乳 头状或微乳头 状腺癌相关。而 KRAS 突变常见于非亚裔、吸烟者和浸润性黏液型腺癌中。该突变似与实性腺癌相关。另外，BRAF V600E 突变可能与乳头状、微乳头状或鳞屑样生长型腺癌相关。ALK 融合基因型肺癌近期发现，ALK 融合基因型肺癌约占肺腺癌的 5%，其与年轻、男性、非吸烟或轻度吸烟等因素相关。组织学上常显示腺泡样、乳头状或筛网状、黏液分泌型或印戒细胞学特征。鳞癌中是否存在 ALK 融合基因尚须进一步研究。检测 ALK 融合基因的诊断技术包括免疫组化（IHC ）、逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR）、FISH 等。基因表达谱分析大量研究显示，基因表达谱分析可区分 3 种形态学上不同的腺癌，分别是：AIS 和 MIA；浸润 性非实性腺癌； 浸润性实性腺癌。这些基因表达谱主要与肺的生长发育和细胞增殖信号途径相关。这些预后或预测分子标签的应用仍须后续前瞻性试验验证。基因拷贝数分析肺腺癌的基因拷贝数变异常见于染色体 1p、2q、 5p、7p、11p、11q、12q、16p、17q、20q 、21q 拷贝数增加及 3p、5q、4q、6q 等拷贝数的缺失。位于 14q13.3 的 TTF-1 基因在 12% 的肺腺癌患者中出现高拷贝数扩增。在疾病进展过程中，EGFR 突变先于 EGFR 扩增出现，后者常与肿瘤高侵袭性生长相关。