1、孕产妇编号： 儿童编号：表 4、梅毒感染 产妇所生儿童随 访登记卡省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）孕产妇姓名： 身份证号： .现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）；儿童姓名： 性别： 男、 女 出生日期： 年 月 日 联系电话： 儿童月龄： 月 随 访 日 期 ： 年 月 日 随访人姓名： （一）随访情况： 未随访、 随访 、 已失访，失访原因 （儿童在满 21 月龄前不报告失访）（二）存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日（三）生长发育：体重： 不详、 . 千克， 年龄别体重 评价： 下 、 中、 上身 长： 不详、 .
2、厘米， 年龄别身长评价： 下 、 中、 上身长别体重评价： 下 、 中、 上（四）喂养方式： 母乳喂养、 人工喂养、 混合喂养、 其他 （五）相关症状或疾病（可多选）： 未发现、 水泡、大泡、 红斑、丘疹、扁平湿疣 鼻炎或喉炎、 全身性淋巴结肿大、 骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎 病理性黄疸、 上呼吸道感染、 腹泻 肺炎 贫血 肝脾肿大 佝偻病 中重度营养不良 不详 其他 （六）儿童梅毒检测方法：非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多选）： 未检测 检测快速血浆反应素环状卡片试纸（RPR） 阴 性 、 阳 性 、 滴 度 ：1： 、检 测时间： 年 月 日甲苯胺红血清不需加热试验（TRUST） 阴 性
3、 、 阳 性 、 滴 度 ：1： 、检 测时间： 年 月 日其他 阴 性 、 阳 性 、 滴 度 ：1： 、检 测时间： 年 月 日梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多选）： 未检测 检测梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA） 阴性、 阳性、 检测时间： 年 月 日酶联免疫吸附试验（ELISA） 阴性、 阳性、 检测时间： 年 月 日梅毒快速检测 阴性、 阳性、 检测时间： 年 月 日其他 阴性、 阳性、 检测时间： 年 月 日梅毒螺旋体 1gM 抗体检测： 未检测 检测 检测时间： 年 月 日暗视野显微镜梅毒螺旋体检测： 未检测 检测（检测到梅毒螺旋体： 否 是）检 测时间： 年 月 日（七）儿童
4、梅毒感染状态：诊断先天梅毒（继续填写“八、九、十”）、 排除梅毒感染、 继续 随访待诊断、 其它 （八）先天梅毒诊断依据（可多选）出生时非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，且滴度大于等于母 亲分娩前滴度的 4 倍，梅毒螺旋体抗原血清学 试验性；出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，但滴度低于母 亲分娩前滴度的 4 倍，在每 3 个月随访过程中，非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升，梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性；出生时非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，但滴度低于母 亲分娩前滴度的 4 倍，每 3 个月随访至 6 月时非梅毒螺旋体抗原血清学试验一直维持在低滴度水平， 18 月龄梅毒螺旋体抗原血清学试验检测仍阳性；出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性，在每 3 个月随访过程中，非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳，且有临床症状，梅毒螺旋抗体血清学试验阳性；暗视野显微镜检测到梅毒螺旋体；梅毒螺旋体 1gM 抗体检测阳性。（九）先天梅毒诊断时间： 年 月 日（十）诊断为先天梅毒的儿童是否接受治疗： 否 是（十一）备注（非必填）： 报告单位（盖章）： 报告医师： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 备注
