1、论文作者签名：指导教师签名：二二争论文评阅人1： 匿名迁闼评阅人2： 匿垄迁闼评阅人3： 匿垒迁闼答辩委员会主席： 迕盐盗 圭堡 逝选笪厶尽医瞳委员1： 王丞渲 主堡 逝江太堂医堂瞳隘屋筮二医院委员2： 塑查要 圭堡 逝江太堂医堂瞳险厘筮二医院委员3： 鱼蛊鋈 主堡 逝江笪童回焦医睦委员4： 韭壁 副主堡逝江太堂医堂瞳险属箜二医医答辩曰期：2Q!鱼!Q5 12鱼万方数据浙江大学研究生学位论文独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得逝洹太堂或其他教育机构的学
2、位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名：皇也签字曰期：p，莎年r月日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解 浙江太堂有权保留并向国家有关部门或机构送交本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权浙江太堂可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索和传播，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。(保密的学位论文在解密后适用本授权书)学位论文作者签名：童 导师签名：签字日期：h，易年歹月?。日 签字日期：洳，z年歹月口曰万方数据逝互盔堂亟堂笪迨塞 塑型致 谢光阴荏苒，日月如梭，犹记得
3、七年前刚步入浙大校门时的情景，转瞬间竟已临近毕业。闭上眼细细回想，无数回忆涌上心头。在这朝气蓬勃、自由自在，而又充满挑战的浙大校园里，我曾雄心万丈、一往无前，也曾举步维艰、怅然若失。但一路走来，我从未感到过孤独与无助，因为一直有你们在身边。值此毕业论文完成之际，我要衷心感谢我的导师，浙医一院胸外科主任胡坚教授。我所取得的成绩离不开您的悉心指导和细心关怀。三年来我谨记您“做一个研究型临床医生”的教诲，努力锻炼临床能力的同时积极思考，提出疑惑并尝试解答。在遇到困难时有您的指导，在陷入迷茫时有您的点拨。您精湛的医术，严谨的态度和务实的风格是我今后从医之路的榜样，将不断激励我前行。衷心感谢浙医一院胸外
4、科的所有老师们，尤其感谢王永清主任，张种老师，汪路明老师，王志田老师，何哲浩老师，李洲斌老师，吴益和老师，曾理平师兄，包飞潮师兄，傅林海师兄，王一青师兄和汤杰师兄在临床工作中的耐心教导。你们是工作上的老师，也是生活中的朋友，让我感受到大家庭般的温馨。感谢胸外科实验室的吕望老师，佩服您在专业领域的深厚积累，在研究遇到瓶颈时为我开阔思维、理顺思路，您的指导和建议让我获益匪浅。感谢焦曼菲认真、细致的随访工作，为我的毕业论文提供了重要的数据支持。我要感谢我的师兄弟们，三人行必有我师，和你们相处的日子总是愉快而短暂，你们的努力和上进不断鞭策着我前行。感谢临床技能竞赛的培训老师们和五位小伙伴，这三个月是具
5、有特殊意义的宝贵经历，让我明白学无止境，让我懂得精益求精，让我对自己有更高的要求。感谢我的室友：张驰、滕鹏、纪阿林，我们见证了彼此的成长，七年来有欢笑戏谑，也有举杯消愁。相聚会有时，扬镳各珍重。谢谢我的挚友们，十几年的兄弟情胜似亲情，尽在不言中。感谢我的女友戴伊宁，六年来你的陪伴让我不曾孤独，你的理解和包容让我更加成熟，你的鼓励和支持是我前进的动力。愿执子之手，风雨同舟。万方数据II边i堑盔堂亟土堂丝迨塞 塑谢最后，感谢我最亲爱的父母和家人，你们是我最坚实的后盾和最宁静的港湾，是你们对我的爱护、信任和支持，让我一路心无旁骛，顺利走到今天。有人说，一生中最美好的时光莫过于青春，而青春里最美好的时
6、光莫过于大学。感激能在美丽的浙大校园中度过这精彩的七年，也衷心感谢在这七年里每一位帮助过我的人。良时不再至，离别在须臾。愿我们都能做最好的自己!孟迪于华家池201 6 n4 nS万方数据逝江盔堂亟堂笪途塞 虫塞埴墓N2淋巴结跳跃性转移在肺癌中的临床特点和预后分析浙江大学医学院 胸外科硕士研究生 孟迪导 师 胡坚教授中文摘要目的： 淋巴结转移范围是判断肺癌患者预后的重要指标。N2淋巴结跳跃性转移与传统的N2淋巴结转移对预后是否存在不同影响，目前并不明确。本文旨在探讨伴有N2淋巴结跳跃性转移的肺癌患者的临床、病理及预后特点，以加深对N2淋巴结跳跃性转移的认识，对伴有N2跳跃性转移的肺癌患者进行更合
7、理的肺癌分期和更准确的预后判断，从而建立更科学的综合治疗方案。方法： 本研究回顾性分析20100101至20130301期间在我科行肺叶切除及系统性淋巴结清扫术的肺癌患者，分别统计伴N2淋巴结跳跃性转移、N1淋巴结转移及N2淋巴结转移的肺癌患者相关临床、病理资料，通过单因素和多因素分析确定N2淋巴结跳跃性转移的危险因素。对纳入研究的患者进行随访，计算3年总生存率及无复发生存率，分析比较三组淋巴结转移患者的预后特点。结果： 本研究纳入111例伴有淋巴结转移的肺癌患者，其中N2淋巴结跳跃性转移22例，N1淋巴结转移28例，N2淋巴结转移61例。多因素分析提示周围型肺癌更容易发生N2淋巴结跳跃性转移
8、(OR=563，p=O006)。预后分析显示，伴N2淋巴结跳跃性转移的肺癌患者3年总生存率及3年无复发生存率与伴N1淋巴结转移的肺癌患者预后类似(3年总生存率：546VS547，p=O878；3年无复发生III万方数据逝江盔堂亟堂笪迨塞型立l哩至存率：421vs485，p=0775)；但明显好于伴N2淋巴结转移的肺癌患者，且两者的3年无复发生存率具有显著性统计学差异(3年总生存率：547“VS407，p=0071：3年无复发生存率：485VS222，p=O048)。结论： 伴N2淋巴结跳跃性转移的肺癌患者的临床及病理特点与伴N1或N2淋巴结转移的肺癌患者相似，但其预后明显好于伴N2淋巴结转移的
9、患者，而与N1淋巴结转移的患者预后相似。需要进一步的大样本多中心研究验证伴N2淋巴结跳跃性转移的肺癌患者的预后特征。关键词： 跳跃性转移淋巴结肺癌预后IV万方数据The clinical and progn ostic features associated with skip N2metastases in patients with lung cancerSchool of Medicine，Zhej iang UniversitySpecialty Thoracic SurgeryMasterS Candidate Meng DiSupervisor ProfHu JianAbstrac
10、tObjective：The memstatic extent of lymph nodes is all important prognostic factor inpatients with lung cancerWhether the skip N2 metastases(SN2)makes difference inprognosis compared with traditional N2 metastases remains unclearWe aimed tocompare the clinical and prognostic features of skip N2 metas
11、tases with N 1 metastasesand traditional N2 metastases in patients with lung cancer,to deepen the understandingof SN2，and to help improve the staging criteria and treatment of patients with lungCanCerMethod：We retrospectively evaluated lung cancer patients who underwent lobectomywith systematic lymp
12、hadenectomy from January 1 520 1 0 to March 1 820 1 3 in ourdepartmentWe recorded the clinical and pathological materials of patients witll SN2N 1 or traditional N2 metastases，and univariate and muticaritae logistic regressionanalyses were performed to identify the risk factors for SN2 metastasesWe
13、alsofollowed up all the included patients to calculate the 3-year overall survivals(OS)and3-year recurrencefree survivals(RFS)，which were compared between patients withSN2，N 1 or traditional N2 metastasesV万方数据逝堑盔堂亟堂焦迨塞 兰塞趟薹Results：Among the 1 1 l patients included in this study，22 patients were with
14、 SN2metastases，28 patients with N1 metastases，and 61 patients with traditional N2metastasesPeripheral lung cancer(Oddis ratio：563，P 2 0006)was identified as a riskfactor for SN2 metastases by multivariate logistic regression analysisThe OS and RFSofpatients with SN2 andNl metastases were similar(3-y
15、ear OS：546Vs547，P0878；3-year RFS：421VS485，P 2 0775)However,patients with SN2 metastaseshad a better prognosis than those with traditional N2 metastases f3-year OS：547VS407，P=0071；3-year RFS：485VS222，P 2 0048)，with significant statisticaldifferences in 3-year RFSConclusion：The clinical and prognostic
16、 features of SN2 metastases was similarcompared with N 1 or traditional N2 metastases in lung cancer patientsThe prognosis ofpatients with SN2 metastases was similar to those with N 1 metastases，and better thanthose with traditional N2 metastasesLarge randomized controlled tails are needed toconfirm
17、 the better prognosis of lung cancer patients with SN2 metastasesKey words：Skip metastases；Lymph node；Lung cancer；Prognosis万方数据目 次致谢I中文摘要III英文摘要V目 次正 文1引言12临床资料和方法33结果54讨论125结论1 5参考文献16综述21个人简历32万方数据逝江鑫堂亟主堂笪丝塞 I壹N2淋巴结跳跃性转移在肺癌中的临床特点和预后分析1引言浙江大学医学院 胸外科硕士研究生 孟迪导 师 胡坚教授肺癌是目前世界上患病率和死亡率最高的恶性肿瘤性疾病11，其中约75一
18、80的病理学类型为非小细胞肺癌。由于非小细胞肺癌相对于小细胞肺癌而言，对放疗、化疗并不敏感，因此外科手术是目前治疗可切除的非小细胞肺癌最主流、最可靠的手段。肺癌外科治疗的探索始于19世纪初。1933年Evarts A Graham医生完成第一例成功的肺癌切除术【2。同年，William Rienhoff医生在约翰-霍普金斯大学医院成功完成了第一例解剖性左侧全肺切除手术后【31，全肺切除在很长一段时间内被作为肺癌手术的标准术式。随着治疗经验的积累和手术技术的发展，解剖性肺叶切除术开始占据主流位置。由肺与外界相通，具有丰富的淋巴系统，肺癌进展到一定程度后容易通过淋巴系统向外转移。据统计，40的肺癌
19、患者有淋巴结转移，转移顺序一般是由肺内局部淋巴结转移到肺门淋巴结，再由肺门转移到纵隔淋巴结，但在纵隔淋巴结中的跳跃式转移也不少见【4。1950年Churchill等首次强调提出了肺癌手术治疗中纵隔淋巴结清扫的重要性。此后，纵隔淋巴结清扫成为肺癌手术治疗的重要原则。目前主流的肺癌分期标准是国际肺癌研究协会的第7版非小细胞肺癌TNM分期指南标准【5j，从2017年起将采用第8版。其中，T分期与肿瘤主体直接相关，N分期则考虑了肿瘤在淋巴结中的转移程度，M分期评价肿瘤的远处转移情况。是否伴有淋巴结转移及累及的淋巴结区域，是判断非小细胞肺癌患者预后的重要因素，并对制定术后辅助治疗方案具有指导意义【681
20、。肺癌转移同侧的纵隔淋巴结定义为万方数据N2期，由于明显较差的预后，美国国立综合癌症网络的非小细胞肺癌治疗指南建议对伴有N2淋巴结转移的非小细胞肺癌患者进行术后辅助治疗。然而，在伴有N2转移的肺癌患者中，有相当一部分是跳跃性转移的。Krish在1971年最先发现部分肺癌伴有纵隔淋巴结转移，但肺内或肺门淋巴结的病理结果为阴性【9】。Libshitz等在1987年对此现象进行了专题研究，并首次用“skip”一词来描述这一淋巴结转移方式1 01。随着对这一现象的深入研究，发现N2淋巴结跳跃性转移并不是罕见现象，其在N2淋巴结转移的患者中约占172一435E。01。SN2的高发生率提示可能存在非常规的
21、淋巴结引流方式。Riquet等发现，两侧肺脏胸膜下的肺段中均存在直接引流至纵隔淋巴结的淋巴管【31，当脱落肺癌细胞通过这些淋巴管道回流至纵隔淋巴结时，就绕过了肺内及肺门的淋巴结，表现为N2淋巴结跳跃性转移。也有学者提出假设：贴近或侵犯脏层胸膜的肿瘤可能会脱落部分肿瘤细胞进入胸腔，被横膈的淋巴系统吸收后回流至纵隔淋巴结，从而导致SN2转移。Gorai等的研究结果显示，N2淋巴结跳跃性转移与脏层胸膜侵犯显著相关13】，这在一定程度上佐证了这一猜测。N2淋巴结跳跃性转移的发生机制各有说法，而不正规的纵隔淋巴结清扫、常规病理可能遗漏淋巴结中的微小转移等原因，也可能导致假性的跳跃性转移。然而，更令人感兴
22、趣的是N2淋巴结跳跃性转移在预后上的特殊性。对肺癌患者术后的生存研究显示，伴有N2淋巴结跳跃性转移的肺癌患者预后明显好于N1、N2均有转移的患者队12,14,16】。这个差异让我们开始思考：是否由于肺癌细胞转移机制上的差异，造成两者预后的不同?将N2淋巴结跳跃性转移的肺癌简单地等同于N1、N2淋巴结均有转移的肺癌是否合理?在肺癌的TNM分期中，是否需要对伴有N2淋巴结跳跃性转移的肺癌进行更细致的划分?本文以伴有N2淋巴结跳跃性转移的肺癌患者为主要研究对象，收集整理其临床资料，随访生存信息，并将其与N1分期及N2分期的肺癌患者进行比较分析，以加深对N2淋巴结跳跃性转移的认识，对伴有N2跳跃性转移
23、的肺癌患者进行更合理的肺癌分期和更准确的预后判断，从而建立更科学的综合治疗方案。万方数据逝塑盔堂亟堂笪论塞 监匪查型：塑直丛2临床资料和方法21病例选择我们选取了在浙江大学医学院附属第一医院普胸外科接受手术治疗的肺癌患者。肿瘤分期标准依据为IASLC第7版非小细胞肺癌TNM分期指南标准【51。纳入条件包括：(1)手术时间在201001叭一20130301；(2)主刀医生为胡坚教授；(3)术前行头颅M或CT，腹部B超等检查，排除患者全身其他部位合并转移；(4)术式为肺叶切除术，淋巴结清扫方式为系统性淋巴结清扫，除了清扫第1014组淋巴结外，左侧清扫第4L、5、6、7、8、9组纵隔淋巴结，右侧清扫
24、第2、3A、3P、4R、7、8、9组纵隔淋巴结；(5)术后病理明确为肺原发性恶性肿瘤，且伴有淋巴结转移，N分期为N1或N2。排除条件包括：(1)术前曾行新辅助治疗，包括化疗，放疗及靶向治疗等；(2)非原发性肺恶性肿瘤；(3)多发性肺恶性肿瘤；(4)曾行肺癌根治术；(5)姑息性手术治疗。22临床资料获取收集患者临床资料，如患者年龄，性别，吸烟状况，血清癌胚抗原水平，肿瘤所在肺叶(上叶，非上叶)，肿瘤所在位置(中央型，周围型)，肿瘤大小，肿瘤病理学(腺癌、鳞癌、其他)，术后病理纵隔淋巴结转移状况等。23随访资料收集对符合纳入标准的患者进行电话随访。随访内容包括：目前是否存活(若否，则记录死亡时间，
25、死亡原因)，术后是否曾接受辅助治疗(化疗，放疗，靶向治疗，细胞免疫治疗，中药治疗等)，术后是否复发(若有，则记录复发时间，复发部位，复发后治疗方案)。对失访的患者进行标记，并注明失访的原因(电话号码错误，患者及家属拒绝配合等)。万方数据24统计分析单因素和多因素分析用于确定N2淋巴结跳跃性转移的相关因素。单因素分析使用Fisher精确检验及卡方检验。对于单因素分析筛选出的存在显著差异的变量，再使用logistics回归模型进行多因素分析评估是否为独立危险因素。对随访数据，使用KaplanMeier法进行生存分析，分别计算、比较不同淋巴结转移范围的肺癌患者的总生存率和无复发生存率。P60吸烟史含
26、手术方式胸腔镜开胸手术纤支镜阳性阴性血清CEA(ngm1)50S50术后辅助治疗曰疋1 6(727)6(273)14(636、8(364)13(591)9(409、1 0(455)1 2(545)6(273、1 6(72717(318、I 5(682)20(714、8(2861 05871 2(429)16(571)01201 7(607)1 1(393、 05687(250)21(750 01 121 8(643)10(357、 00106(2I4)22(786、 03051 6(727) 1 7(607)34(557)27(443)012633(541)28(4591 030232(525
27、)29(475、 03891 8(328、43(672)013822(391)39(609、031824(393)37(607、 036037(607)否 6(273) 1 I(393) O548 24(393) O438注：SN2：N2淋巴结跳跃性转移；N1：N1淋巴结转移；N2：N2淋巴结转移。6万方数据逝匹盔堂亟堂丝迨塞 结墨表2纳入患者的病理特点及淋巴结转移情况SN2(N=22) Nl(N=28)P值 N2(N=61)P值病理学类型腺癌鳞癌其他肿瘤位置周围型中央型所在肺叶上叶非上叶分化程度高中分化低分化肿瘤长径3cm9cm侵犯肺膜否N2淋巴结转移单站多站13(591)6(273)3(1
28、36)1 6(727)6(273)1 1(500)1 1(500)6(273)1 6(727、1 1(500、1 1(500)7(31811 5(682)13(591)9(409)7(250、1 7(607、4(1431 00379(321)1 9(679、 00051 0(357)1 8(64_3、 O3911 2(429、1 6(57I)02001 7(607、11(393、03198(286)20(7141 O52340(65611 1(180)10(164) 065143(705)1 8(2951 053822(301)39(693)03127(1I5)54(8851 008435(5
29、74)26(426、 036327(443)34(557、 022326(426、35(574、 0219注：SN2：N2淋巴结跳跃性转移；N1：N1淋巴结转移；N2：N2淋巴结转移。7万方数据33多因素分析进一步的多因素分析提示了肿瘤的位置是N2淋巴结跳跃性转移的独立危险因素(表3)。在周围型的肿瘤中，相比N1淋巴结转移，更容易发生N2淋巴结跳跃性转移(OR=5630，p=0006)。这可能是由于在纳入的病例中，N1组的患者中肺腺癌比例明显低于跳跃性转移组(250VS591)，因此纳入病例中周围型肿瘤较少。因此肿瘤位置是否为跳跃性转移的独立危险因素，有待大样本研究的进一步验证。表3 N2淋巴
30、结跳跃性转移的多因素分析注OR：相对危险度；95CI：95置信区问34随访信息及生存曲线我们对纳入的111例病例全部进行了电话随访。最终，我们成功随访了86名患者(775)，失访病例共25例(225)，包括电话号码错误或空号16例，拒接电话或拒绝提供患者信息9例。在所有随访成功的患者中，53名患者截止2016年3月仍存活(616)，另外33例(384)因肺癌复发或转移等肿瘤相关原因死亡。我们分别比较并分析了伴N2淋巴结跳跃性转移、N1淋巴结转移及N2淋巴结转移的三组肺癌患者的总生存率及3年无复发生存率。分析结果提示，伴跳跃性转移与伴N1淋巴结转移患者的3年总生存率相似(547VS547，p=0
31、878，图1)。而伴淋巴结跳跃性转移患者的3年总生存率高于伴N2淋巴结转移的患者，但没有统计学差异(547“VS407，p=0071，图2)。在无复发生存率上，伴跳跃性转移、N1淋巴结转移患者的3年无复发生存率相似(485VS421，p=0775，图3)。而伴淋巴结跳跃性转移患者与伴N2淋巴结万方数据转移的患者相比，前者的3年无复发生存率显著高于后者，且有统计学差异(485VS222，p=0048，图4)。表4总生存率比较注：SN2：N2淋巴结跳跃性转移；N1：N1淋巴结转移；N2：N2淋巴结转移；95C1：95置信区间。00 10 00 ：0 00 30 00 40 00 50 OO 60
32、00时11J，JJ图1N2淋巴结跳跃性转移和N1淋巴结转移患者的生存曲线9万方数据躺il二蘩想生存率函数30 00 40 00 50 00 00r问fJ：lSN：N二SN二J2I5r,j2：N242：f、J2图2N2淋巴结跳跃性转移和N2淋巴结转移患者的生存曲线表5无复发生存率比较10万方数据九复发，|i存函数图3 N2淋巴结跳跃性转移和N1淋巴结转移患者的无复发生存曲线儿艇发生仵幽数图4N2淋巴结跳跃性转移和N2淋巴结转移患者的无复发生存曲线万方数据4讨论随着肺癌患者的增多，医学上对肺癌的认识也越来越深刻。准确的临床和病理分期对于指导治疗及术后后续治疗至关重要。对于早期肺癌，解剖性肺叶切除+
33、系统性淋巴结清扫术是最佳的外科治疗方法32，331，也有利于提供最准确的病理学分期。在目前已报道的相关文献中，N2淋巴结跳跃性转移在传统N2淋巴结转移中的比例为172一435嘣11，13。30，而我们的结果为247，略低于平均发生率，这可能是由于以下原因：我们采取规范的系统性淋巴结清扫术，减少了由于遗漏N1淋巴结而造成的假性跳跃性转移；我们纳入了各个分期的肺癌患者，可能部分淋巴结跳跃性转移的患者随着肿瘤进展而出现N1淋巴结转移。关于发生N2淋巴结跳跃性转移的相关因素，之前也有较多相关报道，但存在着较大差异。如在肿瘤位置与发生N2淋巴结跳跃性转移的关系上，多项研究均显示生长在两肺上叶的肿瘤更容易
34、发生N2淋巴结跳跃性转移，”，16，271，推测可能与上叶胸膜下存在更多与纵隔淋巴结直接相连的淋巴管道有关13。但是Misthos和Melfi等报道N2淋巴结跳跃性转移更多见于右下肺12，341，这可能与他们的研究中肺鳞癌的比例相对较高有关。在我们的研究中，并未发现肿瘤所在肺叶与跳跃性转移发生率的显著关联。Riquet等通过对1779名肺癌患者的回顾性分析，认为肿瘤位置与淋巴结转移的站点无关，纵隔淋巴结的系统性清扫仍是肺癌外科治疗中的重要原则【3 5l。因此，是否能通过肿瘤所在肺叶来预测跳跃性转移的可能性，尚需进一步的研究证明。在对N2淋巴结跳跃性转移形成机制的研究中，有多项研究提到肿瘤与脏层
35、胸膜的关系。首先，对尸体的解剖发现，两肺胸膜下肺段中存在一定比例的淋巴管道，其与纵隔淋巴结直接相连【3，使得肺内淋巴液不经过肺门而回流至纵隔，因此猜测贴近或侵犯肺膜的肿瘤可能更容易发生N2淋巴结的跳跃性转移。止L#I-，鉴于侵犯脏层胸膜的肺癌往往伴有广泛的纵隔淋巴结转移【3 6I，推测这部分肿瘤可能会脱落部分肿瘤细胞进入胸腔，被横膈的淋巴系统吸收后回流至纵隔淋巴结，从而导致纵隔淋巴结的跳跃性转移【11o Gorai等认为脏胸膜侵犯与临床IA期肺癌的N2万方数据淋巴结跳跃性转移显著相关【1 31，Li等在肺腺癌中发现伴有N2淋巴结跳跃性转移的肿瘤更易侵犯脏层胸膜，但无统计学差异1141。但我们的
36、研究结果并未提示脏层胸膜侵犯与跳跃性转移的存在显著相关性，相反，伴N2淋巴结跳跃性转移的肺癌中侵犯脏层胸膜的比例低于伴N2淋巴结转移的肺癌患者。这可能是由于前述的部分研究以临床早期或临床IA期的肺癌患者为研究对象，因此能够及时了解到在肺癌进展早期是否发生淋巴结跳跃性转移及脏层胸膜侵犯。而我们的研究包含了各个分期的肺癌患者，最初表现为淋巴结跳跃性转移的患者随着肿瘤进展而扩散到N1淋巴结，因此减少了脏层胸膜受累的比例。淋巴结转移情况是判断非小细胞肺癌患者预后的重要依据。在最新的第8版非小细胞肺癌TNM分期指南标准中，T分期和M分期均有不同程度的改进，而N分期仍然沿用旧版的分期标准，即以肿瘤转移的淋
37、巴结站点为标准进行分期。随着对肺癌认识的深入，肺癌的个体化综合治疗越来越受到重视。但目前的N分期仅考虑了淋巴结转移远近，而没有纳入对淋巴结转移模式及淋巴结转移站数的考量。因此，在临床应用中N分期尚不能完全准确地区分出不同预后的肺癌患者。例如，若同侧纵隔有淋巴结转移即分为N2期，但有研究表明单站淋巴结转移的患者预后要好于多站淋巴结转移的肺癌患者【6，16,371。本文着重讨论的是不同的淋巴结转移模式，包括传统的N1N2淋巴结连续性转移并tJN2淋巴结跳跃性转移，是否对预后有不同影响。我们的生存分析结果显示，伴N2淋巴结跳跃性转移的肺癌患者的预后显著好于N2淋巴结连续性转移的肺癌患者，包括总生存率
38、(547VS407，P=0071)，及无复发生存率(485vs222，P=0048)。我们的结果与大多数研究结果一致，均支持N2淋巴结跳跃性转移的肺癌患者预后相对较好，12,16,20,27,28,301。对此结果可有以下几种解释。从发生机制上来说，肿瘤细胞通过胸膜下淋巴管直接回流至纵隔淋巴结，肿瘤并未通过淋巴系统广泛扩散，其本质上等同于肺内淋巴结转移，因此较传统的N2淋巴结转移患者预后更好，与N1淋巴结转移的患者预后类似。从转移的范围来说，跳跃性转移的患者所累及的淋巴结站数相对较少，往往是单站纵隔淋巴结受累【】，意味着肿瘤细胞扩散范围较小，从而获得更好的预后【61。万方数据但是预后上的差异尚
39、需大型前瞻性的随机对照研究来证实。考虑到N2跳跃性转移的机制并未完全阐明，不同的发生机制可能会对预后产生不同的影响。在明确发生机制后再分析预后差异可能更有意义。我们设想，在综合N2淋巴结跳跃性转移的临床相关因素后，筛选出可疑肺癌患者，利用同位素示踪法等手段，在术中探查前哨淋巴结，并明确淋巴结回流方向。结合术后病理报告，即可阐明淋巴结的转移途径与纵隔淋巴结跳跃性转移的关联性。这也是我们下一步计划进行的临床研究。我们的研究不可避免地存在一定的局限性。首先，我们的研究为回顾性研究，研究结果的说服力不如前瞻性研究。其次，我们的研究为单中心研究，研究结论尚不能推广至所有肺癌诊治中心。另外，由于对纳入病例
40、的严格要求，如单一手术组、标准的肺叶切除术加系统性淋巴结清扫术、至少3年随访时间等，使得能够纳入研究的病例数量较少，存在不可避免的随机抽样误差。14万方数据5结论伴N2淋巴结跳跃性转移的肺癌患者的临床及病理特点与伴N1或N2淋巴结转移的肺癌患者相似，但其预后明显好于伴N2淋巴结转移的患者，而与N1淋巴结转移的患者预后相似。有必要开展大样本随机对照研究，进一步验证伴N2淋巴结跳跃性转移的肺癌患者的预后特征，对其TNM分期进行更细致的划分，以指导更合理的综合治疗。万方数据违i堑盍堂亟堂丝途塞 叁耋塞赵参考文献11 Torre L A，Bray F，Siegel R L，et a1Global Ca
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