1、1如何掌握宫颈癌三阶梯确诊步骤【摘要】近年来，宫颈癌病变的诊治和宫颈癌普查在全国范围广泛开展，通过进行有效的筛查，及时发现癌前病变和早期宫颈癌，及时进行恰当的处理和治疗。使发病率与死亡率随之下降；宫颈病变是妇女最常见的妇科疾患，做好三阶梯检查的目的就是发现 CIN（宫颈上皮内瘤变） ，宫颈病变在 CIN 阶段进行早诊早治，可阻断宫颈癌的发生。做为妇科医师做好此项工作是我们义不容辞的责任。宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，也是人体最常见的癌瘤之一，它既有年龄分布特点，又有区域性特点，且有较长癌前病变阶段。并且是一种可预防的疾病；近年来，宫颈癌病变的诊治和宫颈癌普查在全国范围广泛开展，通过进行有效的筛
2、查，及时发现癌前病变和早期宫颈癌，及时进行恰当的处理和治疗。使发病率与死亡率随之下降；做为妇科临床医务工作者，应当加强妇科肿瘤知识。更应掌握三阶梯技术，尤其是初级筛查技术。这也是做为一名妇科医师最基本知识与技能。 做为临床医师，应根据患者病史，体征及是否属高危人群，尤其是有接触性出血者，应首先想到有宫颈恶性疾患可能，应进行详细的妇科检查，并采用以下辅助检查以明确诊治。 1 宫颈/阴道刮片细胞学检查 是筛查早期宫颈癌和发现宫颈癌前病变的重要方法，是三阶梯技术中的初级筛查技术，但应注意取材部位正确及操作正确。根据宫颈不同局部体征情况，可选择刮片或新柏氏 TCT 检查。 21.1 刮片法：取材应在宫
3、颈外口和鳞状上皮交接处，宫颈外口为圆心，将木质小脚刮板轻刮一周，避免损伤组织引起出血影响检查结果，若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻擦净粘液，再刮取标本，在玻片上涂抹，涂片不宜太厚，也不要来回涂抹，以防细胞破坏。 1.2 新柏氏 TCT 检查法：若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻擦净粘液，于宫颈管内置入无菌毛刷，轻旋转 5 圈，放入规定容器中，洗涮约 10 次，盖瓶盖，送检。 传统的巴氏制片 5 级分类法，大家对报告结果都熟悉；现在医院开展了 TBS 分类法（薄层液基细胞学技术） ，有待于基层医务工作者学习，对报告结果应正确认识。TBS 分类法将逐渐取代巴氏分类法： a. LSIL：低度上皮内病变
4、。 b. HSIL：高度上皮内病变。 c. ASC：非典型鳞状上皮包括：ASC-US：无明确诊断定义的非典型鳞状上皮，占 90%。ASC-H：非典型鳞状上皮，不除外高度鳞状上皮内瘤变占10%。 d. AGC：不典型腺细胞。 2 阴道镜检查 不能直接诊断癌瘤,但可协助选择活检的部位，据统计，如能在阴道镜检查的协助下取活检，早期宫颈癌的诊断准确率可达到 98%左右，但阴道镜检查不能代替刮片细胞学检查及活体组织检查，也不能发现宫颈管内病变。32.1 适应症：刮片异常或医师在临床上对宫颈病灶有所怀疑。 2.2 检查方法： 2.2.1 检查前常规妇检，除外阴道无滴虫，念珠菌，淋菌等感染，检查前24h 避
5、免阴道冲冼，双合诊和性生活。 2.2.2 常规消毒，取膀胱截石位，暴露宫颈阴道部，用棉球轻轻擦净宫颈分泌物。 2.2.3 打开照明开关，将物镜调至与被检部位同一水平，调整好焦距，调至物像清晰为止，先在白光下用 10 倍低倍镜粗略观察宫颈外形，颜色及血管等。 2.2.4 用 3%醋酸棉球涂擦宫颈阴道部，使上皮净化并肿胀，对病变境界及其表面形态观察更清楚，需长时间观察时，每 35 分钟应重复涂擦 3%醋酸 1 次，在白色上皮处取活检，增加切片准确性。 在基层医疗卫生单位，可采用肉眼观察的方法，目前包括两种：涂 3%醋酸后肉眼观察和碘溶液后的肉眼观察。 碘试验：正常宫颈或阴道鳞状上皮含有丰富的糖原可
6、被碘溶液染为棕色，而宫颈管柱状上皮，宫颈糜烂及异常鳞状上皮区均无糖原存在，故不着色，临床上暴露宫颈后，擦去表面粘液，以碘液涂抹宫颈及穹窿，如发现不正常碘阴性区，即可在此区处取活检，送病理检查。 3 宫颈和宫颈管活体组织 宫颈和宫颈管取部分组织作病理检查，以确定病变性质。 3.1 适应征：在宫颈刮片细胞学检查为巴氏-级以上涂片。 3.2 检查方法：分单点和多点活检两种。 43.3 活检步骤：取膀胱载石位，用窥器暴露宫颈，消毒，用活检钳在宫颈外口鳞柱交界处取材，可疑宫颈癌者可选 3、6、9、12 点多点取材，若临床无明确为宫颈浸润瘤，只为明确病理类型或浸润程度可单点取材。为提高取材的准确性，可在阴
7、道镜指导下或宫颈阴道部涂碘不着色区取材。钳取组织有足够深度，包括病变和周边组织，应含有间质和上皮，疑有宫颈管病变时或绝经后的妇女，应同时搔刮宫颈管（ECC） ，将取组织分别注明部位，放入小瓶，用 10%甲醛或 95%酒精固定送病理，无条件可封闭包装投寄，并在宫颈局部填带尾纱布压迫止血，12h 后取出。若临床或细胞学可疑且活检阴性时，应重复取材，怀疑腺癌时尤为重要，必要时切取活检。 ECC：是只刮取宫颈管内膜组织送病理检查，以明确颈管内有无病变，CIN，癌是否累及颈管，当细胞学异常，尤其是非典型腺细胞时或临床可疑而阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性，尤应常规做 ECC，对绝经前后的妇女，宫颈萎
8、缩或光滑时，ECC 更有意义。 3.4 注意事项：对有急性生殖器炎症时不做活检，以免炎症扩散，等急性炎症控制后再活检；妊娠期不做活检，避免流产、早产；月经前 1 周内不做活检，以防感染及内膜种植。 宫颈病变是妇女最常见的妇科疾患，做好三阶梯检查的目的就是发现CIN，宫颈病变在 CIN 阶段进行早诊早治，可阻断宫颈癌的发生。做为妇科医师做好此项工作是我们义不容辞的责任。5宫颈活检的位置及方法1、 在阴道镜下取活检。2、 如果没有阴道镜，就直接用复方碘液（没有就用碘酊）涂宫颈。正常宫颈为成熟鳞状上皮，富含糖原，与碘结合呈深棕色，称碘实验阳性，柱状上皮、未成熟上皮及不典型增生上皮不含糖原，涂碘后不着
9、色，称碘实验阴性。有些病变明显者呈芥末黄。在碘实验阴性区、鳞柱交界处取材比较有利诊断。宫颈活检就是子宫颈的活体组织检查，亦即从宫颈上取一小块或几块组织作病理检查，以确定诊断。多用 宫颈活检图片在宫颈可疑有癌变，或是宫颈刮片有可疑的癌细胞，或可疑有特异性的炎症，如宫颈结核等。宫颈活检可以明确诊断，确定治疗方法。宫颈活检是确诊宫颈癌最可靠的依据。无论是早期或晚期宫颈癌，都必须通过本项检查以确定癌肿的病理类型和细胞分化程度。活检方法宫颈活检方法很简单。在消毒外阴、阴道、宫颈后，用活检钳，根据病变部位和要求，取几小块组织，放在 10福尔马林溶液中固定，送病理科做切片，染色后，显微镜下观察分析，然后作出病理诊断。注意事项宫颈活检应注意以下几点： (1)月经前 1 周、月经期最好不做，以防出血。 (2)术前应预先检查白带，确诊没有阴道炎，方可进行活检。 6(3)取活检的部位可能会出血，因此做完检查后 12 周内不要性交、阴道灌洗或坐浴。阴道出血多时，应到医院检查治疗。 (4)有阴道镜设备的，可在阴道镜下取活检，可提高诊断的准确率。
