1、山 东 省 立 医 院疼痛科颈椎病病历（ 一 ）姓名： 出生地： 性别： 职 业： 年龄： 入院日期：民族： 记录日期：婚姻： 病史陈述者： 主诉： 现病现病史：（打表示该症状存在）初发于：头颈部、上肢、下肢、其他头颈部症状：头痛、头晕、转颈时眩晕、颈痛，活动不灵、反复落枕、肩胛间酸胀、打鼾、呛咳。上肢症状：肩臂痛、酸胀麻、沉重感、烧灼痛、麻木、过电样，持物无力、坠落，不能完成下列精细动作，持筷、系腰带、系纽扣、写字。受影响指别：拇、示、中、环、小指，左，右。下肢症状：下肢活动不灵、行走无力、打颤，抬腿困难、打软腿、易绊倒、踩棉感、行走不稳、快步困难、现能走 米路、扶拐或挽扶行走、卧床不起、生
2、活不能自理。感觉异常：躯干 四肢 束带感 过敏 疼痛 蚁行感 感觉迟钝。植物神经功能紊乱：头面多汗，躯干少汗、无汗，下肢少汗、无汗，手部肿胀、心前区不适。马尾神经症状：尿频、尿急、排尿困难、便秘。治疗经过：理疗、牵引、西药、中药、推拿、手术。效果：有效、好转、无效、加重。其他：既往史：月经婚育史：个人史：家族史：门诊号 住院号 634022体 格 检 查T. P. 次/分 R. 次/分 BP. / mmHg循环系： 心脏： 心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。颈动脉：未及异常搏动，未闻及异常杂音。周围血管： 毛细血管充盈好。消化系： 腹平软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音正常。呼吸系：
3、 双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。四肢与脊柱： 四肢无畸形，脊柱生理弯曲正常。五官：眼：外观正常 耳： 外观正常 鼻：外观正常 齿： 外观正常其他： 右眶、左颊皮肤擦伤。全身皮肤粘膜无黄染、瘀血，淋巴结未及肿大。颈软，气管居中甲状 腺无肿大。肛门外生殖器未见异常。神 经 系 统 检 查意识状态： 浅昏迷 语言： 不能头颅： 无畸形。（一）颅神经：I：嗅：左不合作 右 不合作II 视敏度：近视力：左 不合作 右 不合作 远视力：左 不合作 右 不合作 ；视野： 不合作眼底： 未见异常III IV. VI： 睑下垂：左，右侧，无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，无同向偏斜：向左，右侧，
4、 无：瞳孔：大小：左4 mm右 4 mm位置位置 居中 形状 圆 光反应：直接：左 右 ；交感：左 右 ；调节反应：左 右 ； 眼球震颤： 无眼球运动： 不合作V： 感觉：左不合作 右 不合作 角膜反射：直接：左 右 ；交感：左 右 ；运动：下颌偏向左，右侧，无；咀嚼肌：左 正常 右 正常颞肌：左正常 右 正常 ； 下颌反射： 正常VII：眼裂：左6 mm 右 6 mm；鼻唇沟：左，右侧，相等浅；口角：左、右侧 相等、低；闭目：左 可 右 可 ；皱额：佳、左 右；鼓气、露齿、吹箫：左 不合作 右 不合作 ；VIII：耳语：左 不合作 右 不合作 ；Rinne 氏试验：左：骨导 气导；不合作右：
5、骨导 气导；Weber 氏试验：居中、偏向：左、右侧；不合作前庭功能：不合作IX.X： 发音： 吞咽： 咽反射：左 正常 右 正常 ；软腭动度：左 正常 右 正常 ；悬雍垂：居中、偏向：左、右侧；XI胸锁乳突肌：左 正常 右 正常 ；斜方肌：左 正常 右 正常 ；山 东 省 立 医 院神 经 科 病 历（二） XII： 伸舌偏向 ，左、右、无；萎缩：左 无 右 无 ； 舌肌纤颤：左 无 右 无 ；（二） 运动与共济： 肌肉萎缩 无、 部位： 无肌束颤动： 无、 部位： 无肌力： 左：肩关节不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ；右：肩关节不合作 ； 肘关节 不合作
6、 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ；左：髋关节不合作 ； 膝关节 不合作 ； 踝关节 不合作 ； 趾关节 不合作 ；右：髋关节不合作 ； 膝关节 不合作 ； 踝关节 不合作 ； 趾关节 不合作 ；（5 级：正常肌力；4 级：能作抗阻力运动，力量较差；3 级：肢体能抬离床面；2 级：肢体能在床上移动，但不能抬起；1 级：有肌肉收缩但无肢体运动；0 级：完全瘫痪。 ）肌张力： 正常。不自主运动： 无共济运动： 左 右指鼻试验： 不合作 不合作快复动作： 不合作 不合作轮替动作： 不合作 不合作肌回跳现象： 无 无跟膝胫试验： 不合作 不合作Haha DfsadfsdfAsdfsdfasdf
7、asdfFasdfasdf门诊号 住院号 634022闭目难立征： 不合作 步态： 不合作（三） 反射：（消失、减低、 正常、 活跃、 亢进）生 理 反 射 病 理 反 射左 右 左 右肱二头肌（C 5-6） Hoffmann sign 肱三头肌（C 6-7） Babinski sign 桡骨膜（C 5-8） Chaddock sign 膝反射（L 2-4） Oppenheim sign 跟腱反射（S 1-2） Gordon sign 腹壁反射：上（T 7-8） Lasegue sign 中（T 9-10） Kernig sign 下（T 11-12） （四）感觉系统 不合作 感觉障碍图 不合作位置觉与音叉振动觉： 不合作皮层性感觉： 不合作（五）辅助检查： 初步诊断： 中型颅脑损伤痛觉减退痛觉丧失触觉减退触觉丧失异常感觉X 线： 脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血EEG：右颞顶骨骨折并颅内积气CT： 左基底节区脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血（左） ；右颞顶骨骨折，右人字缝分离并颅内积气；右颞顶部头皮下血肿CSF：其 他：签名：
