1、慢性鼻-鼻窦炎围手术期应用通窍清窦汤的临床研究张鹏 1 胡小燕 1 王勇 1 滕华 1 程向荣1经鼻内镜鼻窦手术(endoscopic sinus surgery ， ESS)本身并不能直接治疗慢性鼻一鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)，手术的主要目的是为鼻窦黏膜形态与功能的改善与恢复创造一个结构合理、通气良好、引流通畅的局部环境 1。我院耳鼻咽喉头颈外科在使用抗生素、鼻内糖皮质激素等药物进行围手术期治疗的同时使用中药进行治疗，这种中西医结合的治疗方法取得较好的疗效，报告如下。一、资料与方法 1 一般资料 1.1 病例搜集 本研究搜集病例：临床实验组及对照组均来自
2、2008 年 410 月江苏省中西医结合医院耳鼻咽喉科住院患者。纳入标准：符合慢性鼻窦炎（鼻息肉）的诊断标准 ( 1 9 9 7 年海口标准)，结合病史、内窥镜检查和 CT 扫描。1.2 一般情况两组 50 例均为住院患者，均符合诊断标准，随机分为两组。治疗组 25 例中，男 18 例，女 7 例；年龄 1 9 65 岁，平均 39.7612.54 岁； 病程 6 月6 年，平均 1.901.21 年。对照组 25 例中，男 16 例，女 9 例 ；年龄 21 58 岁，平均 40.49.84 岁；病程 7 月5 年，平均 1.871.19。 2 方法 2.1 方剂 通窍清窦汤组成：辛夷花 l
3、2 克、苍耳子 12 克、白芷 10 克、黄芪 15 克、川芎 l0 克，桔梗 10 克，藿香 l0g，黄芩 l0g、甘草 3 克。每日 1 剂 ，分 2 次服 。 2.2 给药方法 实验组：患者入院后即服用通窍清窦汤，择期行鼻内镜手术治疗，采用 Messerklinger 术式。术后给予抗生素、止血剂、鼻内糖皮质激素等常规治疗，继服原中药，术后 1 周出院，出院后继服通窍清窦汤 2 周，定期复诊鼻腔内镜下换药。对照组：入院后择期行鼻内镜手术治疗，采用 Messerklinger 术式。术后给予抗生素、止血剂、鼻内糖皮质激素等常规治疗，术后 1 周出院，用鼻内糖皮质激素常规喷鼻，鼻腔生理盐水冲
4、洗。出院后定期复诊鼻腔内镜下换药。 2.3 疗效评定标准 根据海口会议疗效评定标准 2：治愈：症状消失，内镜检查窦口开放良好， 窦口黏膜上皮化，无脓性分泌物。好转：症状明显改善，内镜检查见窦内黏膜部分区域水肿或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物。无效：症状无改善，内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有少量脓性分泌物。 二、结果 全部病例均随访 6 个月，治疗组治愈 22 例，占 88.00 ；好转 2 例，占8.00 ；无效 1 例，占 4.00 ；总有效率 96.00 ；对照组组治愈 2 0 例，占 80.00 ；好转 3 例，占 12.00； 无效 2 例， 占 8.00 ；总有效率
5、 92.00。 两组治愈率差异无统计学意义，但治疗组上皮化时间为 8.281.93 周，对照组上皮化时间为 11.921.99，治疗组上皮化时间明显短于对照组，统计学有显著性差异 P0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05* 表示与正常组比较 P0.05 0.05 0.05 0.05 0.05P13 0.05 0.05 0.05 0.05献报道 【5,6】 相一致。但声带小结组与慢性喉炎组比较，各参数差异均没有统计学意义；说明计算机嗓音测试对慢性喉炎及声带小结和声带息肉与声带小结的鉴别诊断意义不大，对慢性喉炎与声带息肉的鉴别有一定的价值。综上所述，计算机嗓音声学客观
6、检测，把对嗓音的评估从个人主观的经验与语言描述上升到客观的参数量化的分析与描述，是嗓音医学的发展要求。我们的研究表明，嗓音声学检测对慢喉喑疾病的诊断有一定的应用价值，对慢喉喑中医证型的辨证亦有一定的指导作用；对慢喉喑各疾病及各中医证型的鉴别诊断作用有待进一步研究。参考文献：1贝政平,舒怀 ,周梁.现代临床医学诊断标准丛书-眼、耳鼻咽喉科疾病诊断标准M .北京.科学出版社,2001;5332.王德鑑,干祖望 .中医耳鼻喉科学M.上海.上海科学技术出版社,1985;83-853.杨式麟.嗓音医学基础与临床M.沈阳:辽宁科学技术出版社,2001.125-1384. Yumoto E,Sasaki Y
7、,Okamura H.Harmonics-to-noise ratio and psychophysical measurement of the degree of hoarsenessJ.Seech Hear Res. 1984; 27:2-11.5.徐文,韩德民 ,侯丽珍,等.喉良性增生性病变的嗓音学特点及治疗转归J.临床耳鼻咽喉科杂志,2004;18(9):526-5296.李薇,于爱华 ,张晓恒. 喉良性病变嗓音声学参数变化比较J.青岛大学医学院学报,2007;43(1):59-60作者简介：王丽华，女，在读研究生，单位上海中医药大学附属普陀医院，电话13764306007沈伟，男，
8、主任医师，单位上海中医药大学附属普陀医院，电话 13916554525魏峻，女，主治医师，单位同上赵坚，男，主治医师，单位同上通讯地址：上海市普陀区兰溪路 164 号普陀区中心医院 6 号门诊楼三楼耳鼻咽喉科邮编：200062自拟开闭饮合鼓膜治疗仪治疗分泌性中耳炎临床研究马胜民 1 李苏玲 1 季宏 1 徐丽华 1【摘要】目的 探讨自拟开闭饮合鼓膜治疗仪治疗分泌性中耳炎的临床推广应用。方法 将分泌性中耳炎 80 例（103 耳）随机分成两组，治疗组 41 例（54 耳）采用自拟开闭饮+鼓膜治疗仪（威海，SGZ 型） ，对照组 39 例（49 耳）采用抗生素+吉诺通+呋麻地塞米松滴鼻液+ 自行咽
9、鼓管吹张术或鼓膜穿刺术+鼓膜治疗仪治疗，观察两疗程（10 天） ，比较两组疗效。结果 治疗组治愈率 62.96% ，总有效率 96.3%；对照组治愈率 38.78%，总有效率77.56%。两组治愈率和总有效率比较均有统计学意义（ P0.05） ，具有可比性。病例筛选标准参考耳鼻咽喉科疾病诊断疗效评定依据及有关解剖生理数据 （林尚泽主编，2002 年） 。纳入 80 例患者中 61 例有感冒史，3 例（4 耳）有慢性鼻炎史。67 例（88）耳初诊时以听力下降为主诉，75 例（97 耳）以耳胀闷为主，39 例（46 耳）则以耳鸣为主，只有 17 例（20 耳）患者以耳痛为首发症状。临床体征检查时，
10、80 例（103 耳）患者中有 22 例（29 耳）鼓膜充血，71 例（93 耳）鼓膜凹陷，经鼓气耳镜或鼓膜穿刺证实有中耳积液的共 28 例（39 耳） 。电测听显示传导性聋 70 例（88 耳） ，混合性聋 10 例（15耳） 。2 治疗方法2.1 治疗组自拟开闭饮+鼓膜治疗仪（威海，SGZ 型）自拟开闭饮：（中医院煎药房） （儿童剂量减半）柴胡 10g，香附 10g，川芎 10g，陈皮 10g，半夏 10g，茯苓 15g，苡仁 15g，杏仁 12g，菖蒲 10g，路路通 10g，木香 10g，枳壳 10g，苍耳子 10g，甘草 10g。 辨证加减，外感风寒加防风 10g，荆芥 10g；外感
11、风热加银花 10g，连翘 10g；中耳积液加泽泻 10g，车前子10g；久病血瘀加桃仁 10g，红花 10g。上述中药由中医院煎药房统一煎煮，每一剂煎煮后分为两小袋，每袋 100ml，分早晚两次温服。五剂一疗程，连服两疗程。鼓膜治疗仪：将耳塞塞紧外耳道口，初诊设定频率为 80 次/分，每次治疗 15 分钟，每日一次，以后每日频率递增 10 次/分，连续 5 天；第二疗程治疗频率 100dB120 维持 5 天。 （如患者耳痛不耐受可减小治疗频率和缩短治疗时间，直至达到最佳效果）2.2 对照组抗生素：选择敏感抗生素如头孢氨苄缓释胶囊（0.25g*12 #） ，每次两粒，每日两次或头孢克洛片( 0
12、.25g*8#)，每次一片，每日三次。如患者对头孢类过敏可选用红霉素胶囊或阿齐霉素类。吉诺通：分泌物化解药，化学名称标准桃金娘油胶囊（0.3g*10 #） ，每次一粒，每日三次。呋麻地塞米松滴鼻液：减充血剂 1%呋麻滴鼻液（5ml/支） ，地塞米松（5mg/支）各一支混合液滴鼻，每日三次；自行咽鼓管吹张术：以麻黄素液滴鼻腔，清除鼻涕，用手指捏住两侧前鼻孔，张口吸气后屏气，促使气体自鼻腔进入鼻咽部达耳咽管，以达到通气目的，并可反复多次。 （上呼吸道感染、脓鼻涕增多时忌用）鼓膜穿刺术：常规消毒外耳道，鼓膜 1%地卡因行鼓膜表面麻醉后，在明视下用 5ml 注射器连接 7 号长针头于鼓膜紧张部前下象限
13、或后下象限刺入鼓室，抽出鼓室内液体及气泡，吸尽为止，然后用地塞米松加米糜蛋白酶冲洗，嘱患者头偏向对侧，按压耳屏数次，外耳道口消毒棉球填塞。鼓膜治疗仪：同治疗组。3 疗效评定标准治愈：自觉症状消失，听力恢复正常，鼓膜活动度好，电侧听气导（0.25、0.5、1、2、4kHz）平均听阈20dB，声导抗图曲线为 A 型；有效：自觉症状好转，听力有所恢复，鼓膜活动度尚可，电侧听气导（0.25、0.5、1、2、4kHz）平均听阈治疗后提高 10dB 以上，声导抗图曲线为 As 型；无效：自觉症状无变化，听力无改变，鼓膜活动度差，电侧听气导（0.25、0.5、1、2、4kHz）平均听阈治疗前后无改变，声导抗
14、图曲线为 C 型或 B 型；结果治疗组和对照组治疗前和治疗两个疗程（5 天为一个疗程）后各查一次电测听和声导抗。两组治疗结果比较（表 1）1 上海市奉贤区中医院耳鼻咽喉科（201400）通讯作者：马胜民，主治医师Email：表 1 治疗组与对照组疗效比较（耳）组别 耳数 治愈 有效 无效 治愈率(%) 总有效率(%)治疗组 54 34 18 2 62.96 96.30对照组 49 19 19 11 38.78 77.56治愈率比较： 卡方值 =6.017， 0.05 界值 =3.84146， P0.05；总有效率比较：卡方值 =8.185， 0.05 界值 =3.84146， P0.05；经统
15、计学处理两组治愈率和总有效率比较均有统计学意义（ P0.05）讨论分泌性中耳炎是耳科常见病、多发病，其病因至今不完全明了。但普遍观点认为与咽鼓管功能不良，感染，和免疫反应等因素有关 1。该病名称繁多，如分泌性中耳炎，浆液性中耳炎，中耳积液，胶耳等，大多都是根据分泌性中耳炎的病理过程的某一特点命名。西医治疗的根本原则就是彻底清除中耳积液，改善中耳通气引流功能，积极治疗病因及预防感染。在治疗上主要采用全身抗生素、糖皮质激素、抗组胺药治疗及刮除增殖体、摘除鼻息肉等去病因治疗，局部用粘膜血管收缩剂滴鼻、咽鼓管吹张、鼓膜穿刺抽液及置管术等，有一定疗效，但不够理想，并且容易产生药物副作用和并发症，不能从根
16、本上解除咽鼓管功能不良的问题。近年来，针对分泌性中耳炎新的治疗方法实质上大多是传统治疗方法的延伸和改良。尤其针对鼓膜穿刺和鼓膜置管术的改良治疗方法报道颇多，如迟放鲁等用 Goode-T 型鼓膜通气管治疗分泌性中耳炎 2，刘新霞鼓室给氧治疗分泌性中耳炎 3等等。鼓膜治疗仪疗法是最近刚刚出现的疗法，临床上鲜有报道。实际上鼓膜治疗仪疗法也是传统治疗方法的延伸，即咽鼓管吹张或鼓膜按摩法的变通。其原理就是通过机器产生的脉冲波（正负压力）作用于鼓膜，运用鼓膜双向震动的物理原理，增加和改善鼓膜和听骨链的传音功能，进而增强咽鼓管功能。从某种意义上讲，鼓膜治疗仪就是以保守疗法替代鼓膜穿刺或置管等手术疗法，在作用
17、相同的情况下，患者肯定更愿意接受保守疗法。虽然这种疗法还没有普及，但已经有人用鼓膜治疗仪治疗分泌性中耳炎，并取得了很好的临床疗效 4。中医文献中始终没有卡它性中耳炎或分泌性中耳炎的病名记载。明清以前对耳胀、耳聋、邪闭、卒聋等虽有零星记载，但尚未形成独立病名为各医家所采用，更无系统的辨证施治。及至近代，陆清洁大众万病顾问始独立耳胀病名，并列举了病源、症状及治法，始成体系。20 世纪 70 年代末期，全国高等院校试用教材中医耳鼻喉科学根据历代医家的有关论述，将“耳胀”与“耳闭”合为一病正式纳入教材，并就其含义、病因病理、症状特点以及辨证施治等内容做了系统阐述。由此，奠定了耳胀、耳闭在现代中医学的应
18、用基础。如某专著认为耳胀为病之初，多由于风邪侵袭，经气痞塞而致；耳闭为病之久，由于邪毒滞留而致，并与脏腑虚损有关，故多为虚实夹杂之证 5。王永钦根据本病症状特点及病因病机,仿素问阴阳别论之“喉痹”一名而创立急耳痹和慢耳痹病名，是对“耳胀” 、 “风聋” 、 “卒聋” 、 “邪闭” 、 “耳聋”等病名的概括，并且更能反映耳内胀闷、闭塞不适为主要特点的临床特征及病因病机 6。败津腐津所化，积潴于耳窍形成的中耳积液，无论它是浆液性或粘液性甚至血样液体，均相当于中医所称的痰饮。治疗上主张利水渗湿、化痰祛浊，从而根本上消除中耳积液。中医治疗分泌性中耳炎的最大优势在于可根据发病的不同时期、不同的病理状况进
19、行针对性治疗（即辩证论治） ，如急性期以驱风为主，消除咽鼓管及中耳的粘膜水肿、充血状态，解除中耳负压；积液多时，则以利水渗湿为主，调整咽鼓管功能，提高纤毛运动功能，促使液体排除；后期以行气活血为主，阻止病变向粘连性中耳炎发展，并调整脏腑功能，扶助正气，减少分泌性中耳炎复发的机会。名老中医干祖望在其医案精粹中提到：中医对调整咽鼓管功能、提高咽鼓管纤毛运动能力，阻止中耳粘膜纤维组织及瘢痕增生发展为粘连性中耳炎、消除耳胀耳闭症状，提高听力，有明显的疗效。当然这还需要进一步实验证明。自拟开闭饮是本人经验方，临床中单用此复方即能取得满意效果。组方原则亦是针对分泌性中耳炎(耳胀耳闭)主要病理病机而设计，组
20、方基础是通气散和二陈汤。通气散出自清王清任医林改错 ，组成柴胡、香附、和川芎，功用疏肝活血，开郁通窍，主治耳聋证。二陈汤出自太平惠民和剂局方 ，为祛痰基本方，组成半夏、橘红、白茯苓和炙甘草，功用燥湿化痰、理气和中，主治痰证。取其内核，加减化裁组成自拟开闭饮，功用理气化痰，活血通窍。方中柴胡理气升阳，通窍聪耳，川芎活血行气，为血中之气药，半夏燥湿化痰降浊，三药共为君药理气化痰，活血通窍； 陈皮、香附、木香、助柴胡行气，路路通助川芎活血通窍，茯苓、苡仁、杏仁助半夏化痰利湿共为臣药；石菖蒲化湿聪耳开窍，苍耳子祛湿通窍，枳壳行气宽中杜绝再生痰湿加强君臣作用而为佐药；甘草调和诸药为使药。诸药相配，理气化
21、痰，活血通窍从而使停聚于中耳的积液彻底清除。研究结果表明，自拟开闭饮合鼓膜治疗仪治疗分泌性中耳炎，无论治愈率还是总有效率治疗组（62.96%，92.3）都明显高于对照组 (38.78%，77.56)。为证实该研究结果的可靠性，弥补以往同类报道客观疗效评价指标的缺失，引入科学检测手段电测听和声阻抗，从而使该研究方法具有可重复性。总之，自拟开闭饮合鼓膜治疗仪治疗分泌性中耳炎安全有效、简便易行，费用低廉，易于为患者接受，尤其适于基层医院，值得临床推广应用。参考文献1 黄选兆，汪吉宝实用耳鼻咽喉科学北京：人民卫生出版社，19988378462 徐晓冰，迟放鲁，严月华，等Goode-T 型鼓膜通气管治疗分泌性中耳炎的疗效观察中国眼耳鼻喉科杂志，2004,4(6)：380-382 刘新霞鼓室给氧治疗分泌性中耳炎的临床观察中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2008，16(4)：262-2634 李平鼓膜治疗仪治疗分泌性中耳炎的临床应用中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2008，16() ：113-114 5 张梅芳，李云英眼科与耳鼻喉科专病中医临床诊治北京：人民卫生出版社，20002933116 王永钦中医耳鼻咽喉口腔科学北京：人民卫生出版社，2001241260
