1、病 历 续 页姓名： 科别：心胸外科 床号： 住院号： ID 号：第 1 页入 院 记 录姓名： 性别：男女年龄： 婚否：已未婚籍贯： 民族：汉族职务： 军兵种：地址：工作单位：入院日期：1999 年 月 日 时 分 病史采取日期：1999 年 月 日 时 分病史记录日期：1999 年 月 日 时 分病情陈述者：患者本人，可靠主诉：进行性吞咽困难 月。现病史：患者于 月前无诱因出现进食困难，以进米饭类较硬食物时明显，无胸骨后疼痛，伴胸骨后隐痛不适，有烧心感，明显消瘦，症状进行性加重，无明显缓解期，在当地医院保守治疗无效，现只能进流食，偶尔能进半流食。病后无呕血、黑便、声音嘶哑等症状。 近日来院
2、就诊，经门诊检查后以食道癌于今日收入我科。发病以来体重减轻约公斤，大小便正常。过去史：平素健康，无肝炎、结核等传染病史，无高血压、心脏病及手术史，无药物过敏史。个人史：生于原籍，吸烟年，支/日，少量饮酒。已婚，妻及子女身体健康。于年前闭经。病 历 续 页姓名： 科别：心胸外科 床号： 住院号： ID 号：第 2 页家族史：家族中其他成员健康，无遗传病史。体格检查：体温，脉搏次/分，呼吸次/分，血压./.KPa，发育正常，营养欠佳，体质消瘦,神志清楚，应答切题， 检查合作。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
3、咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺正常，气管居中。胸部见胸科情况。腹平软，无压痛，肝、脾未触及，未触及包块,无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，活动好。各关节无红、 肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。胸科情况：胸廓对称，无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，无胸壁静脉曲张。双侧胸部语颤正常,叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第 5 肋间。双肺呼吸音清，无干湿罗音。心尖搏 动在左第五肋间锁骨中线内 1cm处，不弥散，无震颤，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音辅助检查：钡透()示上中下段主动脉弓食道不规则狭窄，粘膜破坏，长约 cm，周围有软组织影。胃镜(199.10.20)示贲门处距门齿 cm 食道左右前后壁突入腔内不规则肿块，致管腔狭窄，镜身不能通过，质脆易出血，表面有污苔。取病理回报为鳞状细胞癌。诊断：上中下段食道贲门胃底癌医师：1999 年月日时分
