1、,视功能检查主讲人：穆雅林主任医师,基本概念 视功能检查包括视觉心理物理学检查（如视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度等）及视觉电生理检查两大类。,概述,视功能检查,基本概念 视力（vision），即视敏度（visual acuity）是眼分辨最小目标的能力。正常情况下，人眼能分辨出两点间的最小距离所形成的视角为最小视角，即一分视角。视力可分为远视力和近视力。临床诊断及视残等级一般以矫正视力为标准。临床上1.0的视力为正常视力，发达国家将视力0.5称为视力损伤。WHO于1973年将一个人双眼最佳矫正视力都0.05定为双眼盲，将双眼最佳矫正视力都0.3、但0.05定为双眼低视力。,视力
2、,视功能检查,视力表的设计及种类 无论是远视力表还是近视力表，它们1.0视力的视标均是按照1视角的标准设计的。视力计算公式V=d/D，V为视力，d为实际看见某视标的距离，D为正常眼应当能看见该视标的距离。我国一般采用小数表示法。有些国家采用分数表示。分数或小数视力表存在视标增进不均以及不便于科学统计的缺点。我国缪天荣设计了对数视力表，视标阶梯按倍数递增，视力计算按数字级递减，相邻两行视标大小恒比为1.26倍。视标的种类，常见的有“E”形，英文字母或阿拉伯数字，还有Landolt带缺口的环形视标，儿童使用简单图形等。,视力,视功能检查,国际标准视力表 国际标准远视力表和我国徐氏设计的近视力表为广
3、大医务工作者普遍地使用。国际标准视力表是以E字为视标，其笔划宽度与间隔均为1分视角，视标E的边宽为5分视角，缺口宽度为3分视角，视标排列共12行，视标的递增率为调合级数，视力为等差级数(0.11.0)，以小数记录。,视力,视功能检查,视力,视功能检查,视力,视功能检查,兰氏环形视力表兰氏环形视力表又被称作C型视力表，主要用来检测飞行员等对视力有高度要求职业的人员。兰氏环形视力表是采用7.5毫米正方形中有1.5毫米宽度的环，环上有1.5毫米宽的缺口，呈C字形。兰氏环视标按等差级数计算，增率为0.1、0.22.0，记录采用小数法。,视力,视功能检查,视力,视功能检查,对数视力表对数远、近视力表是我
4、国缪天荣在1958年提出设计的，又称5分制对数视力表。将视力分成5个等级，视标为E字或C字，共14行。对数远视力表，是以5米距离测试，能辨第11行，为标准视力，记以5.0。视标按几何级数增加，视标每增加1.26倍，视力的对数就减小0.1。即视力记录按算术级增减。,视力,视功能检查,视力,视功能检查,安装视力表的注意事项表面须清洁平整。表的高度以表上1.0视力（对数视力表上5.0）的标记与被检查的眼等高为准。表上必须有适当、均匀、固定不变的照明度表与被检者的距离必须正确固定,视力,视功能检查,视力检查法须双眼分别进行，先右后左，可用手掌或遮挡板遮盖一眼，但不要压迫眼球。国际标准视力表检查初始距离
5、5m，近视力检查30cm。步骤：检查时，让被检者先看最大一行视标，如能辨认清楚，则自上而下，逐级将较小视标指给被检者，直至查出能清楚辨认的最小一行视标。,视力,视功能检查,视力检查法如一排有多个视标，且不能全部辨认时，以其全部视标的一半为界，能辨认数目少于一半，记录为上一排标记数能辨认数目，如：0.5+2；能辨认数目多于一半，记录为本排标记数-不能辨认数目，如：0.5-2。,视力,视功能检查,视力检查法如被检者在5米距离处不能辩认出表上最大视标时，嘱被检者逐步向视力表走近，直到能辨认表上“0.1”行视标为止。此时的计算方法为：视力（V）=0.1被检者距视力表实际距离d（米）/5（米）,视力,视
6、功能检查,视力检查法如被检者在1米处尚不能看清“0.1”行视标，则让其背光数医生手指，记录能看清的最远距离，例如在30cm 处能看清指数，则记录为“指数/30cm”或“CF/30cm”。如指数在5cm处仍不能辨识，则检查手动，记录其能看清手动的最远距离，如在10cm 处可以看到，即记录为“手动或HM/10cm”。,视力,视功能检查,视力检查法不能辨认眼前手动时，应检查光感。在暗室内进行，遮盖一眼，不得透光。检者者持蜡烛或手电在被检者5米远处，时亮时灭，让其辨认是否有光。如5米处不能辩认时，将光移近，记录能够辨认光感的最远距离。临床上记录为“光感”“无光感”。对光感者检查光源定位，嘱检查者向前方
7、注视不动，检查者受试眼1m处变换光源位置，用 “+”、 “-”表示。,视力,视功能检查,视力检查法不能辨认眼前手动时，应检查光感。在暗室内进行，遮盖一眼，不得透光。检者者持蜡烛或手电在被检者5米远处，时亮时灭，让其辨认是否有光。如5米处不能辩认时，将光移近，记录能够辨认光感的最远距离。临床上记录为“光感”“无光感”。对光感者检查光源定位，嘱检查者向前方注视不动，检查者受试眼1m处变换光源位置，用 “+”、 “-”表示。,视力,视功能检查,近视力表近视力表是用以检查调节状态下视力及测量近点距离的图表。可了解调节力的程度，协助诊断屈光不正或眼病，近视力表除上面介绍的标准近视力表、兰氏环近视力表、对
8、数视力表外，还有耶格(Jaeger)视力表、转盘式自带光源近视力表。近视力表有光照稳定，显示清晰，使用方便，适用范围广等优点。,近视力检查方法令患者自己持近视力表前后移动，从上向下逐行辨认，直至能看出最小号字，并记录其距离。近视力检查意义近视力检查可了解眼的调节能力，配合远 视力检查，可推断有无屈光不正或其它眼病。,近视力表,视力,视功能检查,小儿视力检查法追随试验 将手电灯光或不同大小色泽鲜亮的物体置于被检 小儿前方，观察其是否注视灯光或该物体；目标 移动时，其眼球或头部是否跟随目标移动。交替遮盖试验 单眼患病时，可以发现患眼：遮盖患眼时患儿无 反应，遮盖健眼时患儿则躁动不安，并试图移去 或
9、躲避遮盖物。注意事项幼儿合作性差，上述方法不能对其视力进行精确检查，仅可初步了解其视力状况VEP可提供客观性检查结果,视力,视功能检查,视野定义及分类 视野（visual field）指眼向正前方固视时所见的空间范围，相对于视力的中心视锐度而言。WHO规定视野半径 10者，即使视力正常也属于盲。中心视野 距注视点30以内范围的视野；周边视野 距注视点30以外范围的视野,视野,视功能检查,视野,视功能检查,视野计的发展阶段：（1）早期手动视野计 1869年Forster 设计出周边弧形视野计，1889年Bjerrum设计出中心平面视野计。（2）第二阶段始于1945年，以Goldmann半球形视野
10、计产生为标志，它属于手工操作的动态视野计，建立了严格的背景光和刺激光标的亮度标准，为视野定量检查提供了标准。（3）第三阶段为20世纪70年代问世的自动视野计，实现了利用计算机控制的静态定量视野检查。,视野,视功能检查,视野检查方法 对照法弧形视野计检查法 平面视野计检查法Goldmann视野计检查法 Amsler表检查法 自动视野计检查法 （Octopus、Humphey）,对照法 检查者与被检者距离1.0m，检查右眼时，被检者的右眼与检查者的左眼彼此注视，并遮盖另一眼，检查左眼时则反之。检查者用食指，置于距两人之间同等距离，在上下左右各方向由外向内缓慢移动。注意事项 检查者应具有正常视野检查
11、结果较粗糙，不能量化,对照法,视功能检查,周边视野,弧形视野计检查法 （检测周边视野） 底板：180的弧形板 底板半径：33cm 视标：3.0 5.0mm 视标颜色：白、蓝、红、绿 正常视野范围正常白色视标视野最大，其范围平均上方55、下方70、 鼻侧60、颞侧90 蓝、红、绿色视野依次递减10左右，绿色视野最小。,弧形视野计 视野记录图,视功能检查,周边视野,平面视野计 （ 测定中心视野） 平面视野屏检查法 被检查者坐于屏面前1m处，被检眼与屏中心注视点等高，另眼遮盖。 一般选用3.0mm直径视标，循经线移动视标。 将所查得暗点描绘于中心视野图上。,平面视野屏法 中心视野图,视功能检查,中心
12、视野,Goldmann视野计为半球形视屏投光式视野计，半球屏半径33cm，背景光31.5asb，试标大小及亮度均以对数梯度变化。此视野计为以后各式视野计的发展提供了刺激光的标准指标。,视野,视功能检查,Amsler表 主要检查黄斑部10以内的中心视野Amsler表检查法 将Amsler表置于被检眼前30cm 被检眼注视表格中心白点 遮盖另一眼；先右后左,Amsler表,视功能检查,中心视野,自动视野计检查法结果表示方法,图形颜色数字,自动视野计,视功能检查,正常视野用直径3mm白色视标检查周边视野正常值为：上方55，下方70，鼻侧60，颞侧90。用蓝、红、绿色视标检查周边视野依次递减10左右。
13、生理盲点的中心在注视点颞侧15.5，在水平中线下1.5，其垂直径为7.52，横径5.52。生理盲点的大小及位置因人而稍有差异。在生理盲点的上、下缘均可见到有狭窄的弱视区，为视盘附近大血管的投影。,视野,视功能检查,病理性视野1. 向心性视野缩小 常见视网膜色素变性、青光眼晚期、球后视神经炎(周围型)、周边视网膜脉络膜炎等。还有癔症性视野缩小，色视野颠倒、螺旋状视野收缩等现象。2.偏盲 以注视点为界，视野的一半缺损称为偏盲。它对视路疾病定位诊断极为重要。(1)同侧偏盲：多为视交叉以后的病变所致。有部分性、完全性和象限性同侧偏盲。部分性同侧偏盲最多见，缺损边缘呈倾斜性，双眼可对称可不对称。上象限性
14、同侧偏盲，见于颞叶或距状裂下唇的病变;下象限性同侧偏盲，则为视放射上方纤维束或距状裂上唇病变所引起。同侧偏盲的中心注视点完全二等分者，称为黄斑分裂，见于视交叉后视束的病变。偏盲时注视点不受影响者称为黄斑回避，见于脑皮质疾患。,视野,视功能检查,病理性视野(2)颞侧偏盲：为视交叉病变所引起，程度可不等，从轻度颞上方视野缺损到双颞侧全盲。(3)扇形视野缺损：扇形尖端位于生理盲点，见于视网膜分支动脉阻塞或缺血性视盘病变；扇形尖端位于中心注视点为视路疾患；象限盲：为视放射的前部损伤。鼻侧阶梯：为青光眼的早期视野缺损。(4)暗点：中心暗点：位于中心注视点，常见于黄斑部病变，球后视神经炎，中毒性、家族性视
15、神经萎缩。弓形暗点：多为视神经纤维束的损伤，常见于青光眼、有髓神经纤维、视盘先天性缺损、视盘玻璃膜疣、缺血性视神经病变等；环形暗点：见于视网膜色素变性、青光眼等；生理盲点扩大：见于视盘水肿，视盘缺损，有髓神经纤维，高度近视眼等。,视野,视功能检查,色觉指视网膜黄斑区分辨颜色的能力，是视锥细胞的功能之一。色觉障碍色弱色盲 红色盲绿色盲全色盲色觉检查方法 色盲本检查法 FM-100色彩试验D-15色盘试验 色盲镜,色觉,视功能检查,色盲本检查方法 自然光线 距离0.5m 5秒内读出 根据色盲本说明书判定检查结果,色盲本 具体检查内容实例,视功能检查,色觉,暗适应定义 当我们从明亮处走进暗处，人眼对
16、光的敏感度逐渐增加，约3040分钟达到最大限度，其间视网膜的敏感度逐渐增高的适应过程，就是暗适应。 检查方法对比法夜光表法暗适应计法Goldmann-Weekers暗适应计 Friedmann暗适应计 Hartinger 暗适应计,暗适应,视功能检查,基本概念 也称深度觉，是感知物体立体形状及不同物体相互关系的能力。立体视觉以双眼单视为基础。双眼单视：外界物体在双眼视网膜相应部位（视网膜对应点）所成的像，经过大脑枕叶视觉中枢融合，综合成一个完整的、立体的单一物象，这一功能称双眼单视。分为三级，级为同时视，级为融像，级为立体视。,立体视觉,视功能检查,检查方法同视机法障碍阅读法Worth四点试验
17、随机点立体图Bagolini线状镜,立体视觉,视功能检查,基本概念 视力表反映的是黄斑在高对比度（黑白反差明显）情况下分辨微小目标（高空间频率）的能力，而在日常生活中物体间明暗对比并非如此强烈，对比敏感度即是在明亮对比变化下，人眼对不同空间频率的视标的识别能力。检查方法Arden光栅表（1978）对比敏感度测试卡（FACT卡）计算机系统检查（Takaci-CGT-1000型自动眩光对比敏感度检查仪）,对比敏感度,视功能检查,基本概念 人眼视网膜受到光或图形刺激后，在视细胞内引起光化学和光电反应，产生电位改变，形成神经冲动，传给双极细胞、神经节细胞，经视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射终止
18、于大脑皮质的距状裂视中枢。这个过程可用电生理学方法记录下来。视觉电生理是对视网膜至视中枢功能的系统检查法。它能用客观无损的方法测定人类视觉功能。,视觉电生理,视功能检查,视觉电生理发展史（1）眼部生物电的研究已有100余年的历史，视觉电生理的先驱者是德国的生理学家Du Bois-Reymond，他于1849年在欧洲鲤眼的动物实验中，首先发现离体眼球的前后极间存在电位差，称之为眼静息电位（standing potential）或角膜-视网膜电位（corneo-retinal potential），角膜侧相对后极部位为正，有数毫伏，这个发现开创了眼生物研究的新纪元。此后，眼生物电的最重要内容之一视
19、网膜电图（electroretinogram，ERG）也随之被发现。,视觉电生理,视功能检查,（2）Dewar和MKendrick于1876年,Kuhne和Steiner于1881年证实电压的主要位置于视网膜色素上皮之间。20纪30年代末期，Miles和Leksell发现眼球是个偶极子，轴线和视轴或光轴基本一致，前后极之间电位差约为6mV。50年代初，Marg和Monnier将电极安置在受检眼两侧的皮肤上，当眼球转动时记录到眼静电位的改变，创造了无创伤的活体眼静电位检查法。Francois等于1955年首次引进眼电图（electro-oculogram，EOG）试验。Arden等 于1962年
20、提出一套较完整的临床EOG检查法和分析法，即先暗后明的检查顺序，规定眼球转动的角度和明适应阶段的照度，提出光峰电位（light-peak poten-tial），暗谷电位（dark-trough potential），光峰时间（light-peak time），暗谷时间（dark-trough time）和Arden比（Arden ratio）5项诊断指标，从而确定了视觉EOG的临床应用价值并得到广泛应用。,视觉电生理,视功能检查,（3） 1875年视觉诱发电位(Visual Evoked Potential,EVP)的开拓者Canton，通过动物实验观察到间歇性闪光刺激可以在动物的枕叶皮层引
21、起反应性变化。1934年Adrian在枕叶皮层上的皮肤电极记录到闪光刺激诱发的电反应，1947年Dawson将叠加技术应用于电生理记录，1958年Clark设计了平均反应计算机，很快被应用于诱发电位监测。1960年闪光VEP在临床应用，1967年Cobb推出图形VEP技术，Holliday把图形VEP应用于临床。,视觉电生理,视功能检查,视觉组织结构与相应的电生理检查,视觉电生理,视功能检查,眼睑检查方法 视诊、 触诊 眼睑检查内容 睑裂、 皮肤异常睑缘、 睫毛,重症肌无力上睑下垂 眼睑血管瘤 眼睑基底细胞癌,眼附属器,眼部检查,泪器检查方法 视诊 、触诊、影像学 泪器检查内容 泪腺： 大小、
22、脱垂泪道 ：泪小点 、泪囊、鼻泪管,复发性泪腺混合瘤 复发性泪腺混合瘤MRI图像,眼附属器,眼部检查,泪道冲洗结果判断 正常： 泪小点注生理盐水，入口鼻咽部，无明显阻力异常： 阻力增大反流注意事项 表面麻醉 假道形成,泪道冲洗针头 泪道冲洗方法,眼附属器,眼部检查,结膜检查内容结膜颜色、透明度及光滑度结膜充血、水肿、乳头、滤泡、瘢痕、睑球粘连、异物、分泌物、肿物,结膜黑色素细胞瘤 翼状胬肉 结膜血管瘤,眼附属器,眼部检查,眼球位置和运动检查内容眼球突出或内陷、大小异常、眼球震颤斜视、眼球运动障碍眼球位置和运动检查方式眼球突出：Hertel眼球突出度计 正常值： 1214mm斜视： 角膜映光检查
23、法遮盖法,外斜视,Hertel眼球突出度计,Hertel眼球突出度计测量法,眼附属器,眼部检查,眼眶检查内容两侧眼眶是否对称眶缘有无缺损、压痛、肿物以及眶内压高低 眼眶检查方法 视诊、 触诊、影像学检查,眶内脓肿,右眼眶内肿瘤眼球突出,右眼眶内肿瘤眼球突出,眼附属器,眼部检查,角膜检查方式 裂隙灯显微镜 角膜检查内容 直径大小、透明度、弯曲度、光滑度；异物、新生物、混浊或新生血管；角膜后沉积物（keratic precipitate,KP）；角膜知觉 角膜特殊检查角膜荧光染色 灭菌1%2%荧光素钠液 角膜弯曲度 Placido板、角膜曲率计 角膜知觉的检查,角结膜皮样肿 角膜乳头状瘤 病毒性角
24、膜炎,眼球,眼部检查,巩膜检查方式 裂隙灯显微镜、 触诊巩膜检查内容 巩膜表面颜色充血结节隆起压痛,眼球,眼部检查,前房检查方法 裂隙灯显微镜、 手电筒 前房分类 正常前房、 浅前房、 无前房前房检查内容 前房深度房水性质：混浊、积脓、积血、异物房水闪辉现象（Tyndall征）前房角检查,房角镜下房角结构,前房角镜,眼球,眼部检查,虹膜检查方式 裂隙灯显微镜虹膜检查内容 颜色、纹理、新生血管、色素、萎缩、结节 与角膜或晶状体有无粘连虹膜根部断离、缺损及震颤,正常眼虹膜,眼球,眼部检查,瞳孔大小 正常成人，直径2.54.0mm 幼儿和老年人瞳孔较小 瞳孔反射 直接光反射间接光反射集合反射 瞳孔反
25、射意义 评估眼部和中枢神经系统的损害,眼球,眼部检查,晶状体检查方式 直接检眼镜裂隙灯显微镜晶状体检查内容 透明度混浊形态位置,年龄相关性白内障,眼球,眼部检查,玻璃体检查方法 裂隙灯显微镜检眼镜 玻璃体检查内容 混浊物、机化带、脱离液化、出血,视网膜母细胞瘤导致玻璃体混浊,糖尿病导致玻璃体出血,眼球,眼部检查,眼底检查的仪器,直接检眼镜,直接检眼镜检查法,间接检眼镜,间接检眼镜检查法,眼球,眼部检查,眼底病变的记录方法 以视乳头为标志，记录病变部位与视乳头之间位置关系 以视乳头直径（1PD=1.5mm）为单位，估计病变范围大小及与视乳头之间距离 病变水肿隆起或凹陷可根据病变与正常视网膜屈光度
26、之差计算。屈光度每差3D约等于1mm。差数为“+”者表示隆起，差数为“-”者表示凹陷,正常眼底像,视网膜分支静脉阻塞,眼球,眼部检查,基本概念 眼压 眼底血管造影 视觉电生理 常见仪器 眼压计裂隙灯显微镜眼底血管造影视觉电生理眼科影像学,眼科特殊检查,眼压测量意义 眼球基本功能评估眼病诊断 眼压测量方法 指测法眼压计测量法 眼压计分类 接触式眼压计 非接触眼压计,眼科特殊检查,眼压,指测法记录方式 Tn 代表正常眼压 T+1 、T+2 、T +3 分别表示眼压偏高、很高、极高 T -1 、T -2 、 T -3 分别表示眼压偏低、很低、极低 注意事项按压眼球睫状体部 需丰富经验 误差较大,眼科
27、特殊检查,眼压,指测法测量眼压,Schitz眼压计 记录方法砝码/指针读数例：5.5/4=2.75kPa（20.55mmHg） 注意事项 防止交叉感染 眼球壁硬度可影响 Schiotz眼压计的测量值,Schiotz眼压计 Schiotz眼压计测量法,眼压换算表,眼科特殊检查,眼压,Goldmann眼压计 注意事项 Goldmann眼压计测量值不受眼球壁硬度影响 角膜中央厚度影响眼压测量值,Goldmann眼压计测量眼压,眼科特殊检查,眼压,非接触眼压计 记录方法 测量值通过监视器屏幕显示通过打印机打印眼压测量结果 注意事项眼压过高时测量误差较大,非接触眼压计测量眼压,眼科特殊检查,眼压,裂隙灯
28、显微镜 检查顺序眼睑、泪小点、睫毛、结膜、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶状体及前部玻璃体,裂隙灯显微镜 裂隙灯显微镜检查法,眼科特殊检查,裂隙灯显微镜,检查方法弥散光照明法 直接焦点照明法角膜缘分光照明法 后部反光照明法间接照明法 镜面反光照明法 附加仪器简介前房深度计压平眼压计三面镜照相机,三面镜,眼科特殊检查,裂隙灯显微镜,眼底血管造影检查意义 眼底血管造影检查分类荧光素纳眼底造影（fundus fluorescein angiography，FFA）吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA） 注意事项FFA侧重于观察视网膜的血液循环情况； ICG
29、A侧重于观察脉络膜的血液循环情况。造影前一定要了解患者有无造影剂过敏、青光眼、高血压以及心肝肾等疾病史。造影剂注射前需要做皮试，做好抢救发生过敏意外反应的准备,AMD AMD(FFA) AMD(ICGA),眼科特殊检查,眼底血管造影,分类 眼电图 (electrooculogram，EOG ) 视网膜电图 ( electroretinogram，ERG ) 视觉诱发电位 (visual evoked potential，VEP) 各种仪器检查侧重点 EOG：视网膜色素上皮、光感受器细胞及中毒性视网膜病变等 ERG：评价视网膜功能 VEP：评价视网膜神经节细胞及其以上视路的功能,眼科特殊检查,视
30、觉电生理检查,眼科影像学检查意义 形态学、定量、定性眼科影像学检查的方法 超声检查 电子计算机断层扫描 （computer tomography，CT） 磁共振成像 （magnetic resonance image ，MRI）,眼科特殊检查,眼科影像学,超声分类 A型超声 B型超声 彩色超声多普勒成像（color Doppler imaging，CDI） 超声活体显微镜 （ultrasound biomicroscopy,UBM）各种仪器检查的侧重点 生物测量 病变位置及比邻 (直观） 血液供应 眼球部位（前节）,眼科特殊检查,眼科影像学,A和B型超声适应证： A超主要用于眼部的生物测量和判
31、断病变的性质 B超主要用于检测眼球和眼眶组织的形态学改变,视网膜母细胞瘤B超改变 视网膜母细胞瘤A超改变,眼科特殊检查,眼科影像学,彩色超声多普勒成像（color Doppler imaging，CDI）适应证 主要检测眼部和眶部血管性病变和肿瘤的血流特征,脉络膜黑色素瘤B超改变 脉络膜黑色素瘤CDI改变,眼科特殊检查,眼科影像学,超声活体显微镜 （ultrasound biomicroscopy,UBM）适应证 主要用于眼前节形态学检查,UBM检查,前房角UBM图像,眼科特殊检查,眼科影像学,CT（电子计算机断层扫描）适应证 眼球、眼眶及眶周围组织病变尤其适合于眶骨质和眶内球内金属异物的存留,眶前部肿瘤,眼球内异物,眶壁骨折,眼科特殊检查,眼科影像学,MRI（磁共振成像）适应证 眼球、眼眶及眶周组织的软组织,脉络膜黑色素瘤MRI矢状位 脉络膜黑色素瘤MRI水平位 Langhans细胞增生症,眼科特殊检查,眼科影像学,
