救护车转运申请单.doc

救护车转运申请表病区： 住院号： 患者姓名：代理人姓名： 与患者关系： 联系电话：转运目的地：拟转运时间月日（星期）时 是否需医护人员陪同（病区自行安排人员）：院方声明：救护车仅提供转运服务，无法提供医疗救助工作，由此产生的风险由患方承担。申请原因：是否了解收费标准（附收费标准）：是否接受院方声明：患者或家属签名： 年 月 日（此项必需由患者或家属填写）联系 120 情况确认：里程：公里 费用：元（盖病区收费章） 确认时间管床医生签名： 科主任签名：年 月 日 年 月 日