1、ARDS柏林新定义解读,兰州军区总医院 刘 东,Acute Respiratory Distress Syndrome： The Berlin Definition JAMA, 2012 Jun 20;307(23):2526-33,主要内容,兰州军区兰州总医院,五、ARDS新定义的思考,四、ARDS柏林定义,三、AECC定义的局限性,二、ARDS定义的变迁,一、概述,全世界ARDS的发生率,ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万 院内死亡率 = 38.5%，美国每年死亡191,000人 严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50% 大量输血可达40% 多发性创伤达
2、到11%-25% 严重误吸时，患病率可达9%-26%,兰州军区兰州总医院,Rubenfeld et al NEJM 2005; 353:1685-93,60 day mortality from ARDS network clinical trials from 1997 to 2009,兰州军区兰州总医院,严重肺部感染 胃内容物吸入 肺挫伤 脂肪栓塞 吸入有毒气体 淹溺 氧中毒 肺移植再灌注损伤,严重脓毒症或脓毒性休克 严重的非胸部创伤 急性重症胰腺炎 大量输血 体外循环 弥漫性血管内凝血 药物毒性 输血相关的肺损伤,间接肺损伤因素,ARDS的原因,直接肺损伤因素,Diffuse alveo
3、lar damage,炎症、水肿、透明膜形成和出血,兰州军区兰州总医院,Am J Respir Cell Mol Biol Vol 33. pp 319327, 2005,ARDS发病机制,N Engl J Med 2000;342:13341349 Am J Respir Cell Mol Biol Vol, 2005, 33: 319327,ARDS的治疗策略,Postgrad Med J 2011;87:612-622.,Pharmacological therapies：Neuromuscular agents, Inhaled nitric oxide, Prostacyclins,
4、 Anti-inflammatory agents, Exogenous surfactants, Immunonutrition,主要内容,兰州军区兰州总医院,五、ARDS新定义的思考,四、ARDS柏林定义,三、AECC定义的局限性,二、ARDS定义的变迁,一、概述,兰州军区兰州总医院,Why Is the Definition of Adult Respiratory Distress Syndrome Important?,Importance to Researchers Importance to Clinicians Importance to Administrators,兰州军
5、区兰州总医院,Crit Care Med 2008; 36:29122921,ARDS定义的变迁,1960s后期和1970s早期“Da Nang Lung” and “Shock Lung” Ashbaugh：1967，成人呼吸窘迫综合征（ARDS） Murray：1988， Murray Lung Injury Score (MLIS) AECC definition：1994 Berlin definition: 2011,兰州军区兰州总医院,兰州军区兰州总医院,ARDS定义的变迁,1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）12例 1.呼吸频率增快 2.低氧血症
6、3.肺顺应性下降 4.弥漫性肺泡浸润 4.常规呼吸支持治疗效果较差,Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323,DEFINITIONS OF ARDS,兰州军区兰州总医院,Murray et al, ARRD 1988,Lung Injury Score,兰州军区兰州总医院,兰州军区兰州总医院,ARDS定义的变迁,1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准 1.病程：急性起病 2.低氧血症：PaO2/FiO2 200 mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，PAWP 18
7、mmHg,ALI诊断标准: PaO2/FiO2 300 mmHg,The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994,没有体现ARDS的本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）,主要内容,兰州军区兰州总医院,五、ARDS新定义的思考,四、ARDS柏林定义,三、AECC定义的局限性,二、ARDS定义的变迁,一、概述,How
8、 to define acute onset,偏差 主观性,兰州军区兰州总医院,兰州军区兰州总医院,AECC诊断标准的局限,氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？,AECC诊断标准的局限,Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med. 2006 Oct;32(10):1494-7,肺内分流（S）、动静脉氧含量的差值（AVD）,An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung inju
9、ry in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007, 15;176(8): 795-804.,对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者PaO2/FiO2=128.6 33.3 方法：分别在研究开始（day0）及研究24h（day1）时间点给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合 ARDS1. FiO20.5 PEEP 5 2. FiO2 0.5 PEEP 10 3. FiO2 =1 PEEP 5 4. FiO2 =1 PEEP 10,氧合指数（PaO2
10、/FiO2）的判定,氧合指数（PaO2/FiO2）的判定,Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 795804, 2007,胸片判断ARDS准确吗,Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590,观察者对胸片的判定具有较大的个体差异,841张胸片来自99个临床病人：24小时内插管，气道峰压30，氧
11、合指数250，有ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子,气道压力和通气模式对胸片影响的影响,Conventional ventilationFiO2=1.0, Paw= 22 cmH2O, PaO2/FiO2=80 mmHg,HFOVFiO2=1.0, Paw = 30 cmH2O, PaO2/FiO2=281 mmHg,Crit Care Med 2008; 36:29122921,肺水肿的起因,不推荐ALI/ARDS患者常规使用PAC 静水压性肺水肿（心衰）或液体过负荷可以与ARDS共存,兰州军区兰州总医院,肺水肿的起因,兰州军区兰州总医院,Pulmonary-Artery vers
12、us Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2213-24,29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。,Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med
13、. 2004 ;141(6):440-5.,127例临床诊断ARDS的患者，尸检发现有43例（34%）不是ARDS； 255例没有诊断ARDS的患者，尸检发现有28例存在肺泡损伤，可能是ARDS。,西班牙一所医院ICU1991-2002年10年间382例死亡的病人,AECC标准与尸检结果对比,AECC诊断标准的局限,Company Logo,AECC定义对预后判定的有效性,基础PaO2/FIO2对ARDS患者死亡率的预测：与ALI比较，无差异、恶化或进展均有报道对治疗反应性的预测：哪些患者可能对限制潮气量通气可能获益？,肺内与肺外因素所致的ARDS,ARDSexp对肺泡复张+PEEP的反应好
14、ARDSexp肺泡塌陷更明显 PEEP对ARDSexp塌陷肺泡的复张效果更好 ARDSexp、ARDSp患者的呼吸力学不同,Am J Respir Crit Care Med.1998 Jul;158(1):3-11 Crit Care Med.2003 Feb;31(2):411-8 Curr Opin Crit Care.2008 Feb;14(1):50-5.,主要内容,兰州军区兰州总医院,五、ARDS新定义的思考,四、ARDS柏林定义,三、AECC定义的局限性,二、ARDS定义的变迁,一、概述,兰州军区兰州总医院,Curr Opin Crit Care，2011, 17:1317,Cr
15、it Care Med 2008; 36:29122921,AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案,兰州军区兰州总医院,AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案,兰州军区兰州总医院,ESIM 2011,兰州军区兰州总医院,The Berlin definition of Acute Lung Injury (working draft ）,兰州军区兰州总医院,JAMA, 2012 Jun 20;307(23):2526-33,Method,成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家 起草过程： 1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单
16、中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准。 2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义 3.评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。,兰州军区兰州总医院,通过来自7个中心2个大规模数据集共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证,Timing,危险因素： 脓毒症、创伤、吸入等诊断ARDS时间点：1W内,Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.,低氧血症
17、,兰州军区兰州总医院,兰州军区兰州总医院,胸部影像学改变,1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS2.可以行CT检查较胸片更准确3.病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准,兰州军区兰州总医院,其它附加指标,CRS 40 ml/cmH2O或VECORR10 L/min可能作为重度ARDS诊断的附加标准,Berlin标准的有效性,Berlin：1. ARDS严重程度越高，死亡率越高2. ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短3. ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长 比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。,附加标准
18、诊断重度ARDS有效性,注：1.所有患者有胸部影像学改变，最终标准仍然需要PPEP 5cmH2O下评定2.a P0.001新标准评定的分级，随着ARDS程度加重，死亡率明显增加。3.b P=0.97 草案（附加标准）与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异 结论：重度ARDS诊断_PPEP 5cmH2O时，PaO2/FiO2100mmHg,The Berlin Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome,The Berlin DefinitionARDS,主要内容,兰州军区兰州总医院,五、ARDS新定义的思考,四、ARDS柏林定义,三、
19、AECC定义的局限性,二、ARDS定义的变迁,一、概述,ARDS新定义的变化,兰州军区兰州总医院,The Berlin Definition,有助于学术研究,ARDS 柏林定义,提高临床医生对ARDS的认识,兰州军区兰州总医院,Limitations,柏林定义和AECC定义本身并不是一个预后模型 CPAP/PEEP？ 生物学指标？进一步修订？,兰州军区兰州总医院,An evidence-based approach to the management of ALI/ARDS,兰州军区兰州总医院,Clinical Epidemiology 2012:4 159169,A：尿量0.5ml/kg/h, MAP60 mmHg,且不需血管加压药支持 B: 根据ARDSnet.org 选择PEEP直至平台压30mmHg C：转运至三级医院,兰州军区兰州总医院,Thank You !,
