1、医疗纠纷防范与对策,淄建老年医院 顾春健,前言,2008年初，全国人大在准备二次审议侵权责任法草案时，人们又再次提出医疗侵权立法问题。为此，全国人大常委会立法委员会广泛征求了社会各界的意见，讨论是否将医疗侵权责任纳入侵权责任法之范畴。卫生行业提出医疗活动系特殊民事活动，其侵权责任不宜纳入一般侵权责任之列，应当单独立法。然而，社会公众的意见则恰恰相反。最终，后者的意见被立法机关采纳，故而在2008年底全国人大二次审议的侵权责任法草案（又称二审稿）中出现了第七章“医疗损害赔偿”并存续至今。,2009年12月26日，侵权责任法已获得通过并将于2010年7月1日起施行。该法第七章首次以全国人大立法的方
2、式设定了医疗损害责任，规定了医疗损害责任的归责原则、构成要件、免责条件、知情同意、病历书写、医疗产品损害、不必要检查、患者隐私权保护及医务人员合法权益保护等内容。新法对于结束我国目前医疗损害赔偿法律适用的“二元化”现象，规范医务人员的医疗行为，具有极其重要的作用。,一.概述 二.医疗纠纷的危害 三.医疗纠纷的原因 四.医疗纠纷的分类五.诊疗过程中易发纠纷环节六.医疗纠纷存在的基础七.纠纷发生的原因(医源性)八.防范医疗纠纷的对策与措施 九.医疗纠纷处理时的注意事项十.侵权责任法及其中关于医疗损害责任的规定,据湖北省卫生厅不完全统计，1999年元月至2001年7月，全省发生围攻医院、殴打医务人员
3、的暴力事件568起，有398名医务人员被打，32人致残；在医院陈尸事件179起；在医院拉横幅、烧纸钱、限制医生人身自由事件74起。,山东省医疗事故技术鉴定办公室自年月成立以来，已组织了例医疗事故技术鉴定，其中被鉴定为事故的有例，平均事故率达。据北京志华律师事务所统计：医院败诉赔偿案件中因病历书写不完善而引起的占68%。,一.概述,医疗纠纷： 医疗纠纷是医患双方对医疗活动所产生的医疗结果及相关原因的认识发生分歧而产生的纠纷,医疗纠纷不断的增加，具有增长速度快、处理难度大、赔偿金额高、社会波及面广、负面影响大等特点; 另一方面患者法律意识的不断提高，自我保护意识的增强，对就医过程的每一个环节都十分
4、关注。,志华医学法律通讯2010年第1期（总第18期）中提到：根据最高人民法院于200年4月1日开始实施的关于民事诉讼证据的若干规定第4条第1款第8项之规定：医疗侵权案件适用过错责任原则，即医疗机构应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。有人亦称该原则为过错推定原则，包括过错推定和因果关系推定，即如果医疗机构不能举证证明无过错和无因果关系，则法院可推定其存在过错和因果关系。在各国相关立法中，中国医疗机构承担如此严格的举证责任并不多见。也正为此，众多医疗机构因举证不能而败诉，利益的天平开始向患方倾斜，患方胜诉的比例明显上升，医患关系亦间接的受到了影响。,案例一：某女
5、性患者因怀孕并发重度贫血入住江苏某医院，期间输血400毫升。后住进湖北某医院，期间输血1200毫升，注射进口人体白蛋白50毫升。一年后因高烧不退住院时检查艾滋病抗体阳性。,二、 医疗纠纷的危害,直接影响了医院的信誉 影响了医患关系 影响了医护声誉 造成了利益的损害 干扰了医院的正常工作秩序,案例二：患者李某某，因头外伤、腹部闭合性损伤、肝脾破裂、失血性休克入院，后经抢救无效死亡。,三、医疗纠纷的原因,1. 医疗本身的风险大、难度高、存在诸多不确定性和非完美性。如：副作用、后遗症、确实难以预料的事件等。 2. 技术问题。如：对疾病不认识，对严重性估计不足，医疗条件的限制等。,3、 缺乏谈话技巧、
6、自我保护意识差和法律意识淡漠。如：解释工作欠缺；过于自信、说满话、打保票；在患者和家属的面前暴露医方问题或不足等。,案例三：临淄区医院本院大夫带自己父亲做胃镜，心电图等检查均正常，结果在检查过程中发生猝死，医院赔偿20万元人民币。,4.未按规章制度执行。如：术前谈话和手术志愿书未签字；病危通知未及时发出或未签收；未经同意或认可，擅自改变治疗方案；病史涂改、保管不善；检查不及时等。,5.其它。如：植入物质量问题；设施问题；床断裂；地板滑；费用等。 6.医护人员的责任心问题。如：自己处理不了又不汇报；擅自涂划病史；病史记录患者上腹痛、大汗淋漓，但未量血压、未做心电图、未留观，实际是急性心梗；病史记
7、录“头孢”阳性，还用此类药物，引起纠纷等。,案例四：广电医院一患者因外伤入院，死于麻醉意外。,四.医疗纠纷的分类：,1.诊疗行为存在过失并造成损害结果的情形。如4级12等医疗事故和非医疗事故的医疗过失行为。,2.虽有诊疗过失但未造成损害结果的情形。如手术中误伤相邻组织但及时处理愈合。,3.不存在诊疗过失但确有损害结果的情形。如麻醉意外，手术并发症，药品不良反应等。 如：阑尾炎术后肠黏连；甘露醇过敏性反应。,4.生物药品、器械设备、耗材敷料等医疗供应品发生意外，包括涉嫌产品质量责任的情形。,5.患方因医学知识受限，对医疗风险认识不足而产生误解的情形。如：早产儿本身就是新生儿脑瘫的致病因素。,6.
8、与诊疗行为本身无关的其他情形。如患者自残自杀或非医疗行为导致的人身财产损失等。 侵权责任法第29条规定：因不可抗力造成他人损害的，不承担责任。但是，在医疗损害案件的司法实践中，医疗机构以不可抗力作为其免责或减轻责任抗辩事由获得成功的几率并不高，且经常混淆了不可抗力与意外事件（医疗意外）之间的区别。,案例五：2010年11月，75岁的患者谭某突然晕倒，同事立即拨打120求救。但是，从仅4公里外某医院发出的救护车50分钟后才到达现场，此时患者已经死亡。后患者家属将120指挥中心与某医院同时告上法院，法院审理后认为，120指挥中心及时发出指令无需承担责任，被告医院车辆故障的理由不能认定为不可抗力，经
9、法院判决，医院承担30%责任。,五、诊疗过程中易发纠纷环节,1.诊断过程 2.围手术期 3.知情告知 4.医疗费用 5.发生并发症 6.医源性损伤,1.诊断过程：,检查时遗漏疾病：糖尿病、冠心病等 选择特殊检查过多：大型检查针对性不强 解释工作不够 对诊断说明不到位,2.围手术期,检查不详细 准备不充分 合并病处理不够 并发症预防措施欠落实 举例：本院内科张某上腹痛来院经心电图检查示：急性心肌梗死。,3.知情告知,病情交代不细 治疗方案制定不合理 手术风险及术后可能发生的问题 治疗效果过分夸大 侵权责任法第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊
10、治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,4.医疗费用,费用超出病家承受能力 费用支出欠合理：检查、材料、药物 乱收费问题,5.发生并发症,预防意识：措施落实、发生的可能性 处理方法 预后的预测,6.医源性损害,误伤：血管、输尿管、肠管等 遗留：纱布、器械 出血,六、医疗纠纷存在的基础,1.法律意识逐渐增强 2.医疗费用的变迁 3.医务人员的防范意识薄弱 4.病人及家属期望值太高 5.社会问题的影响如媒体 举例：,七、纠纷发生的
11、原因(医源性),1.基础知识薄弱：解剖、制度、流程 2.工作态度不认真：浮浅、潦草 3.对病人整体评价不细 4.知情告知不全面 5.诊疗过程中不认真 6.过分夸大治疗效果,八、防范医疗纠纷的措施,（一）防范对策1.以医院等级评审为契机，高度重视、提高认识、抓好三好一满意。全员上下人人参与，强化安全意识，增强基础知识及相关法律法规学习。,2.狠抓医疗质量，加强医疗安全教育，切实抓好医疗护理的每一个环节，严格执行十六项核心制度及相关操作流程，各部门各岗位各司其职，避免医疗差错及医疗过失行为的发生。举例：潍坊某医院,3.全面提高医务人员素质 全面提高医务人员素质,是预防和减少医疗纠纷的关键。*高超的
12、业务技术水平, 高尚的职业道德情操。（医德规范）,医德规范如下： （一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 （二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。（三）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 （四）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 （五）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 （六）互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间关系。 （七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精、不断更新知识，提高技术水平。,4.加强沟通 建立信任和谐的医患关系 信任和谐的医患
13、关系是医患双方良好合作的基础，是减少医疗纠纷与诉讼的最有效的预防机制。（举例：铁路医院、二棉医院）,一、医患沟通的基本原则 （一）一个技巧：多听患者或家属说几句，尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。 （二）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。 （三）三个注意：注意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；注意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；注意自身的情绪反应，学会自我控制。 （四）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免
14、强求对方立即接受医生的意见和事实。,5.树立自我保护意识，完善签字制度 医务人员在行医过程中，应树立自我保护意识，养成在日常医疗活动中要求患方签字的习惯。,6.增加医疗消费的透明度，减少医疗纠纷的发生7.广泛与社会接触，争取得到理解和认可,8.完善防范措施，杜绝医疗纠纷的发生。 9.齐抓共管、形成合力、解决医患纠纷,（二）防范措施1.坚决执行医疗法律法规和各项规章制度、操作流程。2.建立科学而严谨的医疗管理体系：完善各级医务人员的岗位责任制，提高医务人员的整体素质，加强各部门之间的互相配合，提高医疗质量的控制水平,3.加强医务人员的职业道德教育:高尚的职业道德，良好的工作作风，是防范医疗纠纷的
15、根本所在。4.提高医务人员的整体业务素质。,5.开展医疗卫生法制教育6.要有专门机构，负责接待与处理病人及家属的投诉7.加强医患沟通，构建医患和谐8.作为医生，该做的要做好，谨慎行事,九、医疗纠纷处理时的注意事项,1.积极而不消极 2.主动而不被动 3.热情而不冷淡 4.认真而不敷衍 5.细致调查讨论,6.真诚沉着应对 7.防范情绪过激 8.相互理解沟通 9.尽量快速处理 10.反思接受教训,中华人民共和国侵权责任法,中华人民共和国主席令 第二十一号中华人民共和国侵权责任法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于2009年12月26日通过，现予公布，自2010年7月1
16、日起施行。中华人民共和国主席 胡锦涛 2009年12月26日 中华人民共和国侵权责任法 （2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过）目录第一章 一般规定第二章 责任构成和责任方式第三章 不承担责任和减轻责任的情形第四章 关于责任主体的特殊规定第五章 产品责任第六章 机动车交通事故责任第七章 医疗损害责任第八章 环境污染责任第九章 高度危险责任第十章 饲养动物损害责任第十一章 物件损害责任第十二章 附则,第一章 一般规定第一条 为保护民事主体的合法权益，明确侵权责任，预防并制裁侵权行为，促进社会和谐稳定，制定本法。第二条 侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本
17、法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。第三条 被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。第四条 侵权人因同一行为应当承担行政责任或者刑事责任的，不影响依法承担侵权责任。因同一行为应当承担侵权责任和行政责任、刑事责任，侵权人的财产不足以支付的，先承担侵权责任。第五条 其他法律对侵权责任另有特别规定的，依照其规定。,第二章 责任构成和责任方式第六条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的
18、，应当承担侵权责任。第七条 行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。第八条 二人以上共同实施侵权行为，造成他人损害的，应当承担连带责任。第九条 教唆、帮助他人实施侵权行为的，应当与行为人承担连带责任。教唆、帮助无民事行为能力人、限制民事行为能力人实施侵权行为的，应当承担侵权责任；该无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人未尽到监护责任的，应当承担相应的责任。第十条 二人以上实施危及他人人身、财产安全的行为，其中一人或者数人的行为造成他人损害，能够确定具体侵权人的，由侵权人承担责任；不能确定具体侵权人的，行为人承担连带责任。第十一条 二人以上分别实
19、施侵权行为造成同一损害，每个人的侵权行为都足以造成全部损害的，行为人承担连带责任。第十二条 二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。第十三条 法律规定承担连带责任的，被侵权人有权请求部分或者全部连带责任人承担责任。第十四条 连带责任人根据各自责任大小确定相应的赔偿数额；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。支付超出自己赔偿数额的连带责任人，有权向其他连带责任人追偿。,第十五条 承担侵权责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）
20、消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。第十六条 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第十七条 因同一侵权行为造成多人死亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿金。第十八条 被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外
21、。,第十九条 侵害他人财产的，财产损失按照损失发生时的市场价格或者其他方式计算。第二十条 侵害他人人身权益造成财产损失的，按照被侵权人因此受到的损失赔偿；被侵权人的损失难以确定，侵权人因此获得利益的，按照其获得的利益赔偿；侵权人因此获得的利益难以确定，被侵权人和侵权人就赔偿数额协商不一致，向人民法院提起诉讼的，由人民法院根据实际情况确定赔偿数额。第二十一条 侵权行为危及他人人身、财产安全的，被侵权人可以请求侵权人承担停止侵害、排除妨碍、消除危险等侵权责任。第二十二条 侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第二十三条 因防止、制止他人民事权益被侵害而使自己受到损
22、害的，由侵权人承担责任。侵权人逃逸或者无力承担责任，被侵权人请求补偿的，受益人应当给予适当补偿。第二十四条 受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。第二十五条 损害发生后，当事人可以协商赔偿费用的支付方式。协商不一致的，赔偿费用应当一次性支付；一次性支付确有困难的，可以分期支付，但应当提供相应的担保。,第三章 不承担责任和减轻责任的情形第二十六条 被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。第二十七条 损害是因受害人故意造成的，行为人不承担责任。第二十八条 损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵权责任。第二十九条 因不可抗力造成他人损害的，不承担责任
23、。法律另有规定的，依照其规定。第三十条 因正当防卫造成损害的，不承担责任。正当防卫超过必要的限度，造成不应有的损害的，正当防卫人应当承担适当的责任。第三十一条 因紧急避险造成损害的，由引起险情发生的人承担责任。如果危险是由自然原因引起的，紧急避险人不承担责任或者给予适当补偿。紧急避险采取措施不当或者超过必要的限度，造成不应有的损害的，紧急避险人应当承担适当的责任。,第四章 关于责任主体的特殊规定第三十二条 无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害的，由监护人承担侵权责任。监护人尽到监护责任的，可以减轻其侵权责任。有财产的无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害的，从本人财产中支
24、付赔偿费用。不足部分，由监护人赔偿。第三十三条 完全民事行为能力人对自己的行为暂时没有意识或者失去控制造成他人损害有过错的，应当承担侵权责任；没有过错的，根据行为人的经济状况对受害人适当补偿。完全民事行为能力人因醉酒、滥用麻醉药品或者精神药品对自己的行为暂时没有意识或者失去控制造成他人损害的，应当承担侵权责任。第三十四条 用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。劳务派遣期间，被派遣的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由接受劳务派遣的用工单位承担侵权责任；劳务派遣单位有过错的，承担相应的补充责任。第三十五条 个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害
25、的，由接受劳务一方承担侵权责任。提供劳务一方因劳务自己受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。,第三十六条 网络用户、网络服务提供者利用网络侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。网络用户利用网络服务实施侵权行为的，被侵权人有权通知网络服务提供者采取删除、屏蔽、断开链接等必要措施。网络服务提供者接到通知后未及时采取必要措施的，对损害的扩大部分与该网络用户承担连带责任。网络服务提供者知道网络用户利用其网络服务侵害他人民事权益，未采取必要措施的，与该网络用户承担连带责任。第三十七条 宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应
26、当承担侵权责任。因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。第三十八条 无民事行为能力人在幼儿园、学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害的，幼儿园、学校或者其他教育机构应当承担责任，但能够证明尽到教育、管理职责的，不承担责任。第三十九条 限制民事行为能力人在学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害，学校或者其他教育机构未尽到教育、管理职责的，应当承担责任。第四十条 无民事行为能力人或者限制民事行为能力人在幼儿园、学校或者其他教育机构学习、生活期间，受到幼儿园、学校或者其他教育机构以外的人员人身损害的，由侵权人承担侵
27、权责任；幼儿园、学校或者其他教育机构未尽到管理职责的，承担相应的补充责任。,第七章 医疗损害责任第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，
28、可以立即实施相应的医疗措施。第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。第六十条 患者有损害，因
29、下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。,结语,医疗纠纷多而复杂 如临深渊如履薄冰 正确对待时时谨慎 防范处理二者并重,考试题,1.侵权责任法于何时起施行？其医疗损害责任主要内容是什么？ 2.什么是医疗纠纷？其特点有哪些？ 3.医疗纠纷的危害有哪些？ 4.医疗纠纷发生的原因有哪些？ 5.医患沟通的基本原则有哪些？ 6.医疗纠纷防范与对策中第五条内容是什么？,
