EBV感染及相关疾病解读.ppt

1、教师简介,肖延风：主任医师（教授），博士生导师 科室副主任 学 历：1983年本科毕业于西安医科大学,先后获得硕士学位，博士学位 工作单位：西安交通大学第二附属医院儿科 专业方向：小儿内分泌、血液疾病 电 话：13325450639,EB病毒感染及其相关疾病,肖延风 教授 西安交通大学医学院第二附属医院儿科,内 容,1、EB病毒的分子生物学特点与功能 2、EBV主要致病机制 3、EB病毒感染的实验室诊断 4、 EBV感染的临床类型和治疗,对人致病的疱疹病毒,疱疹病毒,一.分子生物学特点与功能,1964年Epstein Achong和Barr首次从淋巴瘤细胞株分离出疱疹样病毒,命名为病毒。,在细

2、胞外成熟的病毒颗粒为球形,直径为150-180 有一个蛋白囊膜。 囊膜内是20面体的核衣壳,由62个管状粒子粒组成。 核衣壳内是直径约5的致密体,主要携带病毒基因组的线状双链,EB病毒结构,抗原性抗原性可分成两大类: 病毒增殖感染相关的抗原 病毒潜伏感染时表达的抗原,1、病毒增殖感染相关的抗原(1)早期抗原() 在病毒增殖开始时产生的,是病毒增埴早期诱导的非结构蛋白,分为 、,后者具有特异的多酶活性。出现是活跃增殖的标志。,(2)病毒壳抗原() 是病毒增殖后期合成的结构蛋白,存在于胞浆和核内。与病毒组成核衣壳,最后在核出芽时获得包膜装配完成完整的病毒体。,(3)膜抗原() 位于病毒感染的细胞膜

3、上,病毒的囊膜上也有这种抗原,是的中和抗原,其中的糖蛋白340能诱导出中和抗体。,2 、潜伏感染时表达的抗原(1)核抗原() 所有感染和转化的细胞核内都可检出这种核抗原 包括1，23,3,3主导蛋白,(2)潜伏膜蛋白(): 是病毒潜伏感染增殖转化细胞时出现的膜抗原,包括1,2,2。 1是诱导细胞转化的主要因子,是目前唯一证实的恶性转化基因。,二、EBV主要致病机制,主要通过唾液传播，也可经输血传染 EB病毒在口咽部上皮细胞内增殖，然后感染B淋巴细胞,EBV包膜pg350/220 + B细胞膜上EBV受体CD21细胞内吞作用进入内网，进入细胞核状态1： DNA呈线性、滚动复制细胞裂解 状态2：

4、脱壳，EBDNA环化成附加体，存在于 染色体之外，随宿主细胞复制而复制，潜伏状态,EBV感染B淋巴细胞的免疫反应,感染B细胞进入血循环可造成全身性感染 在B细胞内引起两种形式的感染增殖性感染 非增殖性感染 不同感染状态时表达的抗原不同,BEV抗原静止TH（CD4）转化为 活化的TH （两种形式）辅助B细胞产生抗体的TH 静止的B细胞 浆细胞 抗体（体液免疫）诱导性T细胞（Ti） 前体CTL变成效应CTL 淋巴毒素 靶细胞自杀（特异性免疫） 穿孔素 靶细胞破坏前体TDTH变成效应TDTH，释放淋巴因子，迟发型超 敏反应 TS（CD8）缓慢激活，抑制作用，形成抑制性免疫环路,增殖性感染溶细胞性感染

5、,增殖性感染溶细胞性感染,病毒增殖，感染细胞溶解死亡 增殖性感染相关抗原 EBV早期抗原（EA） 非结构蛋白，具DNA多聚酶活性 EBV衣壳抗原（VCA）与病毒DNA组成EBV的核衣壳 EBV膜抗原（MA） EBV的中和抗原,非增殖性感染,包括： 潜伏感染： 病毒基因组处于潜伏状态感染的B细胞有大约10%的B细胞发生转化，成为能够无限期生长的淋巴母细胞样细胞系（“永生化” ）。转化B细胞受到某些条件的促发，可发生染色体易位并致恶性转变。 的可被激活而转为增殖性感染恶性转化： 转化的B细胞受到某些条件的促发，可发生染色体易位并致 癌变,潜伏感染相关抗原EBV核抗原（EBNA）：感染和转化的B细胞

6、核内均可检出潜伏感染膜蛋白（LMP）：潜伏感染B细胞的表面抗原,非增殖性感染,慢性活动性感染 EBV不进入潜伏感染或潜伏感染状态下的EBV可出现再次激活，大量复制，引起严重的病理改变，称为慢性活动性EB病毒感染。,三、EB病毒感染的血清学诊断,1 病毒特异性诊断（1）抗体诊断,抗EBV抗体：早期和晚期,病程,周,月,抗体滴度,早期阶段,晚期阶段,症状,（2）抗原诊断EBV各项抗体是临床诊断EBV感染的重要 指标之一实时荧光定量PCR技术检测,EBV感染疾病的血清学诊断感染类型 VCA(IgG.) VCA(IgM.) EA EBNA 既往无感染 - - - - IM(急性期) + + + - I

7、M(恢复期) + +/- +/- - 既往感染 + - 低+/- + 慢性活动感染 高+ +/- 高+ -,血清学诊断中常见的问题,5% 的EBV新近感染，抗VCA抗体(IgM)阴性 在罕见的病例中，抗VCA抗体(IgM)会持续阳性 只有70-80%的EBV新近感染抗EA抗体(IgG)阳性 血清学阴性也不能排除EBV急性感染 慢性活动性EBV感染，抗EBNA-1抗体(IgG)通常会阴性 细胞免疫受到抑制，可导致继发性的抗EBNA-1抗体阴性 细胞免疫受到抑制，可导致抗CA抗体(IgG)和抗EA抗体 (IgG)滴度升高,2 非病毒特异性检查 （1）形态学检查：异常淋巴细胞, 通常大于10% ,

8、第2周为高峰, 持续48周。 （2）嗜异凝集试验( P - B - D试验)： 不是EBV特异性试验, 但对传染性单核细胞增多症尚较特异, 阳性出现早, 在上世纪90年代以前一直是诊断传染性单核细胞增多症的重要手段。,四、病毒感染的临床类型和治疗,1.传染性单核细胞增多症（） 2.连锁淋巴细胞增生综合征() 3.病毒相关的噬血细胞综合征(HLH) 4.慢性活动性病毒感染 5.口腔毛状黏膜白斑病() 6.恶性肿瘤,病毒感染的临床表现-1,1.传染性单核细胞增多症（） 免疫功能正常的人初次感染EBV后约有50%表现为典型的传染性单核细胞增多症(IM)。 IM时EBV主要感染B细胞,继之引起T细胞的

9、强烈反应,形成周围血中可见到的异常淋巴细胞,也就是活化的抑制性T细胞。,本病的病理改变是淋巴组织的良性增生,肝、脾、心肌、肾、肾上腺、肺及中枢神经均可受累,表现为异常的淋巴细胞浸润。 临床上以发热、咽峡炎、肝脾淋巴结肿大及外周血异型淋巴细胞增多为主要表现,如无并发症预后大多良好。IM病死率为1%2%,多死于并发症。,IM的常见并发症,（1）气道阻塞 EBV引起鼻咽部、腭和扁桃体肥大及其周围软组织水肿,导致气道阻塞。 其发生率小于5%。,（2）药物性皮疹 1967年,Pullen和Patel首次报道IM患者在应用氨苄青霉素(或阿莫西林)后出现红色斑丘疹,有瘙痒感,以躯干为主,可累及手足心,持续1

10、周左右后出现少许脱屑。 由于氨苄青霉素抗体免疫复合物沉积引起,多发生于成年人,无需特殊处理。,（3）血液系统并发症 EBV可使机体产生自身抗体以及其他多种抗体，这些抗体可与正常组织中具有相似结构的蛋白质发生交叉反应,引起造血系统异常: IM患者中约有3%发生自身免疫性溶血性贫血 再生障碍性贫血是一个少见并发症,多发生于病程的第3周,免疫功能正常的患者48d可以完全恢复造血。,25%50%患者在病程的23周可发生轻度血小板减少,重度血小板减少少见。EBV引起患者体内血小板相关抗原IgG升高。 约3%的患者发生粒细胞减少(1109/L),持续时间从数天到2周不等。B细胞多克隆化导致抗中性粒细胞抗体

11、的产生是其主要发病机制。,（4）神经系统并发症 50%IM患者可伴有头痛,1%5%表现为严重的神经系统症状,以脑膜脑炎最常见。 27%的患者脑脊液检查发现有淋巴细胞增多 23%患者的脑电图有局灶性异常和弥漫性慢波改变。,（5）脾破裂 脾破裂多发生于病程第23周,成人发生率为0.5%,儿童较成人少见。 脾破裂是IM最常见的危险因素,但极少引起死亡。,（6）肝炎 EBV相关肝炎在病理上表现为淋巴细胞浸润，Kupffer细胞增殖,导致轻度肝内胆汁淤积,小叶结构完整,不伴有坏死灶。 病程第24周转氨酶升高 10%15%病例可出现肝脏肿大及肝区疼痛 5%的病例出现轻度黄疸,其中大部分是由于胆汁淤积及病毒

12、引起的溶血造成的。,（7）肺炎 肺炎是一个少见并发症,由于合并病毒、细菌或支原体感染引起。 多为间质性肺炎, 常伴有胸腔积液。,（8）心血管系统 约6%的病例,病程最初3周 无症状性的心电图改变,可痊愈不留后遗症,心肌炎少见。 IM伴心肌损害机制为机体免疫反应紊乱,产生自身抗体而致心肌细胞损伤。,患儿男，5岁 发热6天，腹胀2天 查体 阳性体征： （1）腹股沟区可触及数个黄豆大小的淋巴结，活动度好 （2）肝肋下约4.0cm,质中缘锐，脾肋下未触及 辅助检查： （1）EB病毒定量：2.210copies/ml(08.3.18本院） （2）血常规 ： WBC4.510/L N% 57.2% ,L%

13、 28.7%,M% 9.6%Hb76g/L, PLT 39610/L(08.3.22本院） （3）骨髓涂片：呈增生性贫血骨髓象 （4）外周血涂片：未见异常淋巴细胞,病例,IM治疗,1、更昔洛韦 10/，分2次静脉滴注,疗程710天。 2、可用大剂量丙种球蛋白 3、对症治疗,2.连锁淋巴细胞增生综合征(X-linked lymphoproli-ferative syndrome, XLP) 是一种与病毒感染相关的以性连锁免疫缺陷为特征的家族性遗传病 所有患者均为男性儿童，大约有75%在发病后几周内死于致死性 继发性低或无免疫球蛋白血症、恶性多克隆源性淋巴瘤、再生障碍性贫血、慢性淋巴细胞性间质性肺

14、炎等。病死率高达60。,病毒感染的临床表现-2,是单核/巨噬细胞系统反应性疾病, 病理特征为组织细胞良性增生伴吞噬血细胞现象。一组相似的临床特征持续发热、肝脾肿大、全血细胞减少、肝功能异常、骨髓、肝、淋巴结等器官内有大量噬血细胞。,噬血细胞综合征,病毒感染的临床表现-3,遗传因素、感染、肿瘤、自身免疫性疾病、药物等多种因素均可引起HLHEB病毒相关淋巴组织细胞增生性噬血综合征（ hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH ）,感染因素中以EBV最为常见，称为EB病毒相关淋巴组织细胞增生性噬血综合征,临床表现,(1) 发热 早期多有发热,热型波动而持续,可自行

15、下降;约20 %的患者可出现一过性皮疹,多伴高热,无特异性 (2)肝脾肿大肝、脾明显肿大,且呈进行性 约有一半患者有淋巴结肿大,甚至为巨大淋巴结 此外,还可出现黄疸、腹水等,(3) 中枢神经系统症状晚期多见,但也可发生在病程早期。 表现为兴奋,抽搐,小儿前囟饱胀,颈强直,肌张力增高或降低,第VI 或第VII 对颅神经麻痹,共济失调,偏瘫或全瘫,失明和意识障碍,颅内压增高等 (4) 其他 可有寒颤、乏力、厌食、体重下降、胃肠道症状、呼吸系统症状等,临床表现,实验室检查,(1) 血象 多为全血细胞减少,以血小板计数减少最为明显,白细胞计数减少程度较轻 观察血小板计数的变化,可作为本病活动性的一个指

16、征 病情缓解时,首先可见到血小板计数上升而在病情恶化时,则首先见到血小板计数下降,早期增生性骨髓象,噬血细胞现象不明显,常表现为反应性组织细胞增生,无恶性细胞浸润。 极期除组织细胞显著增生外,红系、粒系及巨噬细胞系均减少,可有明显的吞噬血细胞现象。 晚期骨髓增生度降低,这很难与细胞毒性药物所致的骨髓抑制鉴别。有的病例其骨髓可见大的颗粒状淋巴细胞,胞体延长如马尾或松粒状,这可能是HPS 的一种特殊类型的淋巴细胞。,(2) 骨髓象,HLH骨髓中的噬血组织细胞,(3) 血液生化检查 血清转氨酶、胆红素、甘油三酯、LDH、中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP) 可增高。在全身感染时,可有低钠血症、低白蛋白血症

17、及血清铁蛋白增多。 (4) 凝血功能 在疾病活动期,可有血浆纤维蛋白原减低,纤维蛋白降解产物增多,部分凝血活酶时间延长。在有肝损害时,凝血酶原时间也可延长。,(5) 免疫学检查 抗核抗体(ANA) 和 Coombs 试验可呈阳性。在疾病活动期, IFN-水平增高, IL-2、IL-10、IL-6浓度也多增高。家族性HPS常有自然杀伤细胞及T 细胞活性降低。 (6) 脑脊液检查 细胞增多,主要为淋巴细胞,可能有单核细胞,但很少有噬血细胞,蛋白质增多,但有的患者即使有脑炎的临床表现,其脑脊液亦可能正常。,(7) 病理学检查 受累器官病理活检在单核巨噬细胞系统发现良性的淋巴组织细胞浸润,组织细胞呈吞

18、噬现象,以红细胞被吞噬最多,有时也吞噬血小板和白细胞。,（8）EB 病毒感染的证据 血清学检查及分子生物学方法检测血浆、骨髓及其他病理标本中EBV-DNA 实时荧光定量PCR定量血清中EBV游离DNA ，作为病毒载量水平，反映病毒复制水平EBV抗体测定,诊断,EBV-HLH的诊断包括HLH的诊断和EBV感染两个方面 （HLH-2004方案） 1.发热(持续时间7 d ,最高体温38. 5C)2.脾脏增大(肋下3 cm)3.外周血至少两系减少 （血红蛋白90g/L,血小板100109/L，中性粒细胞1.0109/L）4.高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症（甘油三酯(空腹) 310mmol/L

19、；纤维蛋白原1. 5g/ L）,5.骨髓、脾或淋巴结活检吞噬血细胞现象,无恶性疾病证据。 6.NK细胞活力降低或缺乏 7.血清铁蛋白 500mg/L 8.可溶性CD25（SIL-2R） 2400u/ml以下 8条有5条符合即可诊断HLH,诊断,EBV 病毒感染的证据 VCA-IgM10和EBNA10诊断急性EBV原发感染， VCA-EADR-IgG40表示EBV再激活 血清学不能明确EBV急性感染或再激活者应测血清/血浆中EBV游离DNA，如其拷贝数增高可确诊EBV-HLH,诊断,EBV-HLH的病理生理机制及转归,举例,一般资料：男11例,女5 例;年龄0. 814 岁 主要表现：发热,肝、

20、脾、淋巴结大,皮肤黄染、出血点,皮疹 血常规：二系减少4 例,三系减少12 例 骨髓检查：均找到噬血细胞 肝功能：转氨酶、乳酸脱氢酶(LDH) 升高,高三酰甘油血症;血清铁蛋白( SF) 、2微球蛋白 增高,纤维蛋白原降低。激活的部分凝血活酶时间(APTT) 、凝血酶原时间(PT) 延长;尿2MG增高2 例。CD3 比例异常,CD4/ CD8、NK细胞降低,白细胞介素22 受体( IL22R) 、IL26 、IL28 、肿瘤坏死因子( TNF) 增高 EB 病毒抗体( IgM) 阳性16例,病例,患儿，男，14岁 “间断发热2月”之主诉入院 2月前无明显诱因出现发热，呈昼轻夜重，体温最高达41

21、 ，白天体温可降至正常（37），不伴寒颤、头痛、咳嗽、呕吐、腹泻等不适，精神可。当地医院按“上感”给予“双黄连” 7天后体温正常。停药2天后再次出现发热，热型同前。当地口服药物（具体不详）后好转。停药后23天再次出现发热，县医院给予“青霉素” 静点7天后体温下降。停药后再次出现发热，为求进一步诊治，遂来我院，遂以“发热待查”收住入院。自发病以来，精神可，食納夜休均可，小便正常，大便较干，色黄。,入院查体： T38.5 ，P140bpm，R40bpm，Bp11560mmHg，Wt35kg，神志清，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及皮下出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，咽略红，扁桃体肿大，

22、双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率140次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝肋下未及，脾肋下刚及，脐周有压痛并可触及一包块，边界不清，质软，腹部叩诊呈鼓音。肠鸣音4次分，生理反射存在，病理反射未引出。,血常规：WBC3.52109L，Hb103gL,Plt74109L，N50.5，M14.2，L34.7IgG:722.00mg dl 。IgA 、 IgM均正常 生化系列示：ALT 68IU L,AST 82IU L,R-GT 43U L,TCHO 5.82mmol/L,LDH 363IU/LEBV-DNA 3.25E+004IU/ml(10E+003) 结缔组织全套均呈阴性,

23、结明试验阴性,T细胞亚群比例正常。 ESR 41mm/h。 C4 43.70mg/dl ,CRP 3.43mg/dl 。C3、RF、ASO均正常。 凝血全套示：PT 9.6秒，TT25.90秒,FIB-C 488.50mg/dl 。 腹部B超示脾大。 骨髓象示：1.骨髓中网状细胞易见，有嗜血现象。2.红系有病态造血现象。3.血片中杆状粒细胞、淋巴细胞比例偏高。,EBV-HLH治疗,EBV-HLH预后不好，病死率高，且发病年龄越小，预后越差最新的治疗方案HLH-2004治疗方案 初始治疗（1-8周） 巩固治疗（第9周开始）,初始治疗(1- 8 周) 地塞米松：10mg/ (m2 d) ,2 周;

24、 5mg/ (m2 d) , 2周; 2.5mg/ (m2 d) , 2周; 1.25mg/ (m2 d) , 1周;减停1 周 VP16 ：150mg/ m2 , 2 次/周, 2 周; VP16 每次150mg/ m2 , 1 次/周, 6 周。 环孢素A：6mg/ ( kgd) ,口服,使血药浓度维持在200mg/L左右。,EBV-HLH治疗,有神经症状者或脑脊液异常 MTX与泼尼松龙二联鞘注 第3周开始,每周1次,共4次。,EBV-HLH治疗,维持治疗(9-40周) 地塞米松：10mg/ (m2 d) , 3d /2 周 VP16 ：150mg/ m2 , 1次/2周 环孢素A：同初始

25、治疗,直至40周后,EBV-HLH治疗,造血干细胞移植（SCT） SCT 适应于FHL 、XLP及对VP-16等化疗反应不佳的EBV-HLH患者 SCT的目的在于通过干细胞移植重建免疫，使患者获得对EBV的正常免疫反应，消灭EBV感染及造成的免疫损伤 SCT应尽早进行，一旦错过时机，将会导致预后不良,EBV-HLH治疗,慢性活动性病毒感染 是一种自限性淋巴细胞增生性疾病,一般持续36周。 大多数患者转变成无症状的病毒携带者,极少数的患者发展成慢性活动性病毒感染状态。,病毒感染的临床表现-4,概念及发病机制,处于潜伏感染状态下的EBV可出现再次激活，大量复制，引起严重的病理改变，称为慢性活动性E

26、B病毒感染 原因可能包括机体免疫系统、病毒方面及双方平衡的破坏等因素 主要病理过程并非感染本身，而是感染细胞的克隆增生 T细胞感染及克隆增生是CAEBV的发病机制之一 有可能使巨噬细胞活化吞噬血细胞，即出现HLH,主要症状和体征,发热（92.7%）,可呈现低烧、中等度烧及高烧，合并HLH时常常出现高烧不退 肝脏肿大(79.3% ) , 脾脏肿大(73.2% ) , 肝功能异常(67.1% ) 血象异常：血小板减少症(45.1% ), 贫血(43.9%), 淋巴结病(40.2%)蚊虫过敏, 表现为蚊虫叮咬后局部皮肤的红斑、水疱及溃疡形成，并且伴有高烧。皮疹，皮肤牛痘样水疱, 腹泻及视网膜炎,实验

27、室检查,常规检查及针对受累器官功能的检查 EBV抗体滴度 实时荧光定量PCR测定外周血血浆中EBV游离拷贝数即VL较EBV抗体滴度对临床诊断及病情监测更有意义,I. 下述情况持续6月以上 a) 从EBV原发感染开始症状一直持续 b) EBV抗体滴度异常（包括抗VCA-IgG 1：5120EA抗体1：640EBNA抗体1：2。,诊 断,诊 断,II主要脏器受损的组织学标志 a) 淋巴结炎 b) 噬血现象 c) 脑膜脑炎 d) 持续性肝炎 e) 脾肿大 f) 间质性肺炎 g) 骨髓增生不良 h) 视网膜炎,III证实受损组织或外周血中EBV数量增多 a) 受损组织中EBV的DNA、RNA或蛋白增多

28、 b) 外周血中EBV的DNA水平增高诊断CAEBV需满足上述每一项中的至少一条并排外任何免疫缺陷包括HIV感染,诊 断,诊断,CAEBV并不是一种独立的疾病,诊断CAEBV的同时需要加上主要病理损害器官的疾病，如：恶性淋巴瘤、HLH、冠状动脉瘤、心肌炎等 如果临床疾病与EBV相关，但外周血中抗体滴度或EBV的DNA拷贝数不增高，则只能诊断为慢性EB病毒感染（CEBV） 合并严重合并症的CAEBV称为严重慢性EB病毒活动性感染（SCAEBV），包括淋巴瘤、心肌病、冠状动脉瘤、HLH及肝功能衰竭等,治疗,抗病毒治疗常用阿昔洛韦、更昔洛韦或乌环鸟苷等 干扰素及细胞因子,免疫治疗：输注自体EBV特异

29、性T细胞 常规化疗：合并恶性淋巴瘤或NK细胞白血病 HLH04治疗方案：合并EBV-HLH 造血干细胞移植 可有效降低CAEBV 患者病毒载量 但因CAEBV患者常有多器官损害及严重合并症，移植后发生并发症的风险较大,治疗,口腔毛状黏膜白斑病() 一种舌外侧缘疣状病灶，最初在人类免疫缺陷病毒携带者中发现，但目前已在多种器官移植者。病灶中可以检测出病毒核酸及病毒基因组的表达产物。免疫,病毒感染的临床表现-5,恶性肿瘤 血液系统:B /T/NK细胞淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤,Burkitts淋巴瘤,原发性渗出性淋巴瘤 非血液系统:胃癌,肝细胞癌,鼻咽癌,淋巴上皮样肉瘤,唾液腺肿瘤,乳腺癌,胸腺瘤,病毒感染的临床表现-6,谢谢！,