1、从1例典型病例谈慢阻肺合并冠心病的治疗要点,肺功能检查：不可逆气流受限，支气管扩张剂后FEV1/FVC=0.53,心电图检查：完全性右束支传导阻滞1. 窦性心律2. 陈旧性下壁心肌梗死3. ST段改变（ST段在V4-V6导联呈水平型压低0.5mm）4. T波改变（T波在II、III、AVF、V5、V6导联低平、浅倒置）,患者病史特点分析,老年男性，吸烟患者； 慢性咳嗽、咳痰病史，进行性呼吸困难、活动受限，近1年2次急性加重住院； 体查：桶状胸，两肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干罗音； 肺功能：不可逆气流受限，支气管扩张剂后FEV1/FVC=0.53 活动受限，6分钟步行距离：320 M,诊断与
2、病情评估,诊断：慢性阻塞性肺疾病 分期：稳定期 分级：GOLD III级（重度） 综合风险评估：D级（高风险，多症状） 合并症评价：冠心病，陈旧性心肌梗死,治疗管理,使用舒利迭 50/500 1吸 bid 吸入 按需吸入异丙托溴铵,教导并督促深慢缩唇腹式呼吸 注射流感疫苗 建议定期随访 适当锻炼,药物治疗,非药物干预,随访结果,该患者在12个月的随访中 活动后气促改善，按需使用异丙托溴胺平均每天约2-3喷 快走或上缓坡时有气短 (mMRC 1分） 临床症状显著改善，自我感觉，生活质量不见明显恶化，没有因为AECOPD住院就诊 6分钟步行距离：由320M增加到325M 无急性缺血性心血管事件发生
3、，冠心病控制稳定 肺功能：吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC 66.03%，FEV1:1.38L，FEV1为预计值的52.93， 较1年前改善,本例患者为老年、重度稳定期的D类患者，合并存在冠心病、心肌梗死,临床关注问题,合并心血管疾病对COPD患者有什么影响？ 合并心血管疾病的COPD患者该不该用受体阻滞剂？ ICS/LABA在COPD合并心血管疾病患者中的安全性如何？ COPD合并常见心血管疾病患者有哪些治疗原则？,心血管疾病是COPD患者的常见合并症,心血管疾病是COPD常见且重要的并发症，主要包括心衰、缺血性心脏病、心律失常等1,1. Global Strategy for the
4、Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2017.；2. Roversi S, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cardiac Diseases. An Urgent Need for Integrated Care.Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(11):1319-1336. 3. Rusinowicz T, et al. Cardiac Arrhythmia
5、s in Patients with Exacerbation of COPD.Adv Exp Med Biol. 2017 Jun 2. doi: 10.1007/5584_2017_41. Epub ahead of print.,合并心血管疾病是COPD患者预后差的重要因素,Smith MC, et al. Epidemiology and clinical impact of major comorbidities in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014;9: 871-88. Miller J, et a
6、l. Comorbidity, systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort. Respir Med. 2013;107(9): 1376-84.,COPD 预测标志物研究（ECLIPSE），评估了 2164 名门诊 COPD 患者在1060天随访期间评估合并症对COPD死亡率的影响。并校正年龄、性别和吸烟史。结果显示，合并心衰、缺血性心脏病和各种心脏问题都是COPD患者预后差的独立预测因素。,COPD合并心血管疾病的患者往往住院次数增多，住院时间延长，院内和院外死亡率增加1,COPD合并心血管疾病患者药物治疗面临的主要临床担
7、忧,1.Vanfleteren LEGW, et al. Management of chronic obstructive pulmonary disease beyond the lungs.Lancet Respir Med. 2016 Nov;4(11):911-924. 2. Roversi S, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cardiac Diseases. An Urgent Need for Integrated Care. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(11):13
8、19-1336.,常规剂量下，选择性1受体阻断剂对支气管扩张剂的舒张支气管作用无明显影响,Chang CL,et al.Cardio-selective and non-selective beta-blockers in chronic obstructive pulmonary disease: effects on bronchodilator response and exercise.Intern Med J. 2010 Mar; 40(3): 193-200.,沙丁胺醇反应曲线AUC： 美托洛尔常规剂量 vs 安慰剂，无显著性差异，P=0.20 普萘洛尔 vs 安慰剂，显著下降，P
9、=0.0006 美托洛尔高剂量 vs 安慰剂，呈下降趋势，P=0.0760,使用沙丁胺醇后FEV1恢复比例： 美托洛尔常规剂量 vs 安慰剂，无显著性差异，P=0.16 普萘洛尔 vs 安慰剂，显著下降，P=0.0002 美托洛尔高剂量 vs 安慰剂，显著下降，P=0.0018,双盲、随机、三支、交叉试验。纳入11例中度COPD患者，在洗脱期后给予安慰剂、美托洛尔 95mg、普萘洛尔80mg治疗7-10天，治疗结束后进入开放期，给予高剂量美托洛尔 190mg治疗，每次治疗1周劶，采用乙酰甲胆碱诱导支气管收缩反应后给予沙丁胺醇，检测患者对沙丁胺醇的支气管舒张反应。,选择性1受体阻滞剂未增加COP
10、D患者的 再入院及死亡率,Stefan MS, Rothberg MB, Priya A, et al. Association between -blocker therapy and outcomes in patients hospitalised with acute exacerbations ofchronic obstructive lung disease with underlying ischaemic heart disease, heart failure or hypertension. Thorax 2012; 67: 977-84,15,回顾性队列研究，N=350
11、82 使用受体阻滞剂，29%（选择性1受体阻滞剂，22%；非选择性受体阻滞剂，7%） 受体阻滞剂与住院死亡率、晚期机械通气或30天再入院无关 与选择性1受体阻滞剂相比，非选择性受体阻滞剂30天再入院风险增加25%（OR=1.25, 95% CI 1.08-1.44）,有指征的COPD患者使用受体阻滞剂改善预后,一项观察性队列研究，分析1996-2006年45岁COPD患者的电子病历，评估长期使用受体阻滞剂（多数为选择性1受体阻滞剂）对患者生存及急性加重的影响。,Rutten FH, Zuithoff NP, Hak E, et al. Beta-blockers may reduce mort
12、ality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2010; 170: 880-7,16,与未使用受体阻滞剂相比，使用受体阻滞剂的COPD患者死亡风险降低32%（HR 0.68，95%CI 0.56-0.83）,COPD合并心梗患者使用受体阻滞剂 可降低约50%死亡风险,Quint JK, Herrett E, Bhaskaran K, et al. Effect of blockers on mortality after myocar
13、dial infarction in adults with COPD: population based cohort study of UK electronic healthcare records. BMJ 2013;347:f6650,17,存活率（%）,出现心梗后的时间（年）,COPD合并心梗患者心梗住院或心梗前使用受体阻滞剂均能改善生存率 心梗住院期间使用受体阻滞剂，完全调整后的风险比0.50，95%CI 0.36-0.69；P0.001 心梗前开始使用受体阻滞剂，完全调整后的风险比0.59，95%CI 0.44-0.79；P0.001,COPD合并心血管疾病患者药物治疗面临的主
14、要临床担忧,1.Vanfleteren LEGW, et al. Management of chronic obstructive pulmonary disease beyond the lungs.Lancet Respir Med. 2016 Nov;4(11):911-924. 2. Roversi S, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cardiac Diseases. An Urgent Need for Integrated Care. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(11
15、):1319-1336.,2受体激动剂对心脏潜在影响的机制,2受体激动剂通过结合到2肾上腺受体上后松弛气道平滑肌来发挥作用1 心脏2肾上腺受体促进去甲肾上腺素的释放，亲和性高的受体激动剂（如福莫特罗、茚达特罗）心脏副作用风险更高1-2 沙美特罗亲和性更低，且对2受体的选择性更强，心脏副作用相对较低1-2,Lahousse L,et al. Cardiac effects of current treatments of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet Respir Med. 2016 Feb;4(2):149-64. Matera M
16、G, et al. Pharmacological modulation of beta-adrenoceptor function in patients with coexisting chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. Pulm Pharmacol Ther. 2010 Feb;23(1):1-8.,心脏,肺,受体激动剂,去甲肾上腺素,去甲肾上腺素,2肾上腺受体,2肾上腺受体,1肾上腺受体,气道平滑肌,支气管扩张,每搏输出量,心率,心肌,窦房结,2肾上腺受体,1 2,meta分析：LABA并未增
17、加致死性心血管不良事件,Xia N, Wang H, Nie X. Inhaled Long-Acting 2-Agonists Do Not Increase Fatal Cardiovascular Adverse Events in COPD: A Meta-Analysis. PLoS One 2015; 10: e0137904,20,与安慰剂相比，吸入LABA显著降低致死性心血管不良事件,TORCH研究事后分析：ICS/LABA治疗使心血管不良事件发生率降低,Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Cardiovascular even
18、ts in patients with COPD: TORCH study results. Thorax 2010; 65: 719-25,21,COPD患者使用氟替卡松+沙美特罗治疗3年不增加心血管不良事件、严重不良事件风险更低,随机双盲安慰剂对照研究（TORCH）事后分析，COPD患者（n=6184）接受两天一次氟替卡松500g+沙美特罗50g，或沙美特罗、氟替卡松、安慰剂，每12周记录不良事件，持续3年,安慰剂组：24.2%,SFC组：20.8%,HR=0.83 P=0.031,17%,SFC组：舒利迭50/500 g bid,心血管不良事件发生概率（%）,至心血管不良事件发生时间（周
19、）,患者数安慰剂 沙美特罗 丙酸氟替卡松 舒利迭,安慰剂 沙美特罗 丙酸氟替卡松 舒利迭,SUMMIT：COPD合并CVD患者使用ICS/LABA治疗不增加心血管不良事件风险,COPD合并CVD及其高风险患者使用LABA/ICS治疗不影响心血管事件风险,Brook RD, et al. Cardiovascular outcomes with an inhaled beta2-agonist/corticosteroid in patients with COPD at high cardiovascular risk.Heart. 2017 Apr 17. Epub ahead of pri
20、nt.,心血管不良事件发生概率（%）,与安慰剂相比心血管事件风险下降,ICS/LABA 7%，P=0.475 ICS 10%，P=0.317 LABA 1%，P=0.908,安慰剂 ICS LABA ICS/LABA,至心血管不良事件发生时间（年）,ICS/LABA vs 安慰剂 HR=0.93（95% CI 0.75-1.14） P=0.48,一项前瞻性、双盲、平行组、安慰剂随机对照试验，在全球43个国家1368个中心进行。纳入16568例确诊为COPD并且伴有CVD病史或存在CVD高危因素的患者。主要终点为全因死亡；次要终点为心血管复合事件（心血管死亡、MI、卒中、不稳定性心绞痛和一过性心
21、肌缺血）CVD定义为冠心病、周围血管疾病、有卒中或心肌缺血病史、存在靶器官疾病的糖尿病患者。,SUMMIT：COPD合并CVD患者使用LABA/ICS治疗对主要心血管不良事件无明显影响,Brook RD, et al. Cardiovascular outcomes with an inhaled beta2-agonist/corticosteroid in patients with COPD at high cardiovascular risk.Heart. 2017 Apr 17. Epub ahead of print.,一项前瞻性、双盲、平行组、安慰剂随机对照试验，在全球43个国
22、家1368个中心进行。纳入16568例确诊为COPD并且伴有CVD病史或存在CVD高危因素的患者。主要终点为全因死亡；次要终点为心血管复合事件（心血管死亡、MI、卒中、不稳定性心绞痛和一过性心肌缺血）CVD定义为冠心病、周围血管疾病、有卒中或心肌缺血病史、存在靶器官疾病的糖尿病患者。,事件发生率,任意临床关注的 CVD不良事件,心律失常,高血压,心衰,缺血性心脏病,任意脑血管不良事件,COPD合并CVD及其高风险患者使用LABA/ICS治疗不影响各种临床关注的心血管不良事件的风险,多数COPD合并心血管疾病患者可按照慢阻肺的常规治疗进行,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组. 慢性阻塞性肺
23、病诊治指南（2013年修订版）. 中华结合和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2017.,COPD合并常见心血管疾病患者的综合治疗原则,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, an
24、d prevention of chronic obstructive pulmonary disease(2017 report) Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Societ
25、y of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129-200；Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting withoutpersistent ST-segment
26、elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in PatientsPresenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37: 267-315；January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patien
27、ts with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2014; 64: e1-76,COPD与心血管疾病总结,COPD合并心血管疾病是治疗极大挑战,COPD患者中合并心血管疾病多见，且对预后产生不良影响,根据临床指征使用1受体阻滞剂和ICS/LABA有助改善患者预后，总体安全性良好,COPD与心血管疾病应按照各自的指南进行综合治疗，无证据表明COPD合并心血管疾病时慢阻肺的治疗有所不同,谢 谢,
