1、射干麻黄汤的应用体会射干麻黄汤首见于东汉医家张仲景金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气篇: “ 咳而上气,喉中水鸡声, 射干麻黄汤主之。” 原文文词简奥, 了了数语, 却刻画出射千麻黄汤的辨证原则和适应范田。言简意赅, 发人深思。通过以方测证的学习方法, 可悟出本条系论寒饮咳喘的证治。素有水饮内停, 适感风寒外袭, 内外合邪, 阻塞肺窍, 宣肃失宜, 故“ 咳而上气( 即咳嗽喘急) ” 寒饮不化则停聚为痰, 痰阻喉间气道, 随气出入, 故有声似水鸡( 即秧鸡)之鸣, 此乃寒饮咳喘证的特征之一, 临床颇为常见。尤怡在其金匮要略心典中说，“咳而上气，肺有邪，则气不降而反逆也。”思其意，既是风寒外袭，肺为华盖
2、，肺气被束，肺本以清肃下行为顺，今有邪，故气不得降而反逆也。肺中宿有寒饮，随上逆之气而上入喉间，为呼吸之气所激则作声如水鸡。方中射干，紫苑，款冬花降逆气，麻黄，细辛，生姜发邪气，半夏消饮气，而以大枣安中，五味敛肺，恐劫散之药，并伤其正气也。射干麻黄汤临床上主要用于外寒内饮的“寒咳”，如咳嗽咳痰，色白清稀量多，背部寒冷等，特别适用于痰气互结，肺气上逆所致咳嗽喘急，排痰困难，喉中痰鸣较为明显的病证，这个方子对于外寒较轻，内在的痰饮较重，饮重于寒，或没有表证的咳嗽痰喘都可以应用。值得注意的是，本方与小青龙汤同为主治咳喘病外寒内饮证的方剂，因此需要在两者之间做异同比较分析。根据方证对应的药证原则可知，
3、前者主要含有射干、紫菀、款冬花，因此肺气上逆证症状较为突出，如咳喘气逆，喉中痰鸣等；后者含有麻黄、桂枝、白芍等，因此风寒束表证症状较为突出，如恶寒，鼻塞，流清涕，头痛，后背疼痛僵硬等。两者均含有麻黄、细辛、五味子、半夏这四味药，因此两者都有“寒咳”症状，如咳嗽咳痰，色白清稀量多，背部寒冷如手掌大等。曹颖甫在经方实验录中对两者之间的鉴别关键作了点评，“以上自小青龙汤至泽泻汤凡五证，皆治痰饮。小青龙汤以心下有水气为主，射干麻黄汤以喉中水鸡声为主，苓桂五味加姜辛半夏杏仁汤以吐涎沫为主此其大较也”。南京中医药大学黄煌教授将小青龙汤的典型指征归纳概括为“水样的鼻涕水样的痰”，即清涕滂沱，咳痰清稀量多。笔
4、者也发现，只要能在两者之间准确鉴别，治疗寒饮伏肺证的咳喘往往收效迅速。郑 某, 女, 75 岁, 农民, 初诊于2013 年1 月31 日。患者素有慢性支气管炎史三余年, 每到冬季一感风寒则触发咳嗽气急 20天前, 因风寒感冒而触发宿疾, 自诉寒热虽去, 但咳吐大量清稀泡沫痰涎,鼻塞流涕，晨起为重， 胸闷气急, 甚则难以平卧, 喉间痰鸣似笛,夜晚尤甚， 两肺可闻及散在性干、湿罗音。曾用抗菌素、镇咳祛痰药而收效不著,反因服药过多而伤胃，故寻求中医治疗。 形寒无汗,腰凉脚热,不思饮食， 舌尖红苔白腻而滑, 脉浮滑，沉取似结。证属寒饮咳喘。治宜温肺化饮、止咳平喘, 拟射干麻黄汤化裁:射干12g 麻黄
5、10g 制半夏10g 紫苑10g 百部10g 款冬花10g 沉香6g 肉桂6g 细辛3g 五味子5g 红参10g 炒白术10g茯苓10g 杏仁10g 炙甘草6g 辛夷9g 白芷9g 7剂。二诊：诸症减，偶有咳喘气急，鼻窍已通，惟舌不适，咽痛，痰咳之不出咽之不下。舌尖红，苔微黄腻。属辛温之过，原方去白芷 辛夷 半夏 加苏叶6g 地龙5g 苏子10g 厚朴10g 桑白皮10g 四剂。同时早晚饭前服六味地黄丸。三诊：诸症平，后服补肾精健脾之剂以治本。按：射干麻黄汤用治老年冬季发作的咳嗽气喘疾病有效，老年人因年事高，肾精日益不足，阳气亦不足，故体生痰湿，日久为患，一有风吹草动则内外合因，咳嗽喘作。故用其治疗冬季发作之咳喘，发时治标，平时治本，冬病夏治，尤其可在夏季时针灸贴敷，中药补肾健脾固本，以绝其根。
