1、发 热 病 例 个 案 调 查 表1、编号a.病例编号b.调查日期c.调查单位d.调查者e.情况提供者f.可靠性2、基本情况a.病人姓名b.性别c.出生日期d.文化程度 e.职业f.住址g.工作单位h.工种i.联系电话j.家庭共有 人k.发病 人l.本例属第 例发病3、现病史a.发病时间b.曾就诊过的医院住院治疗单位入院时间出院时间治愈时间c.发热d.腹泻e.食欲不振 f. 呕吐g.恶心 h.乏力i.皮疹皮疹描述（颜色、部位、出疹退疹的时间）j.头痛 k.关节酸痛l.有无浅表淋巴结肿大4、实验室资料a.血培养病原体 b.大便培养病原体 c.血清肥达氏反应记录d.血常规检查白细胞及比例嗜酸性粒细
2、胞绝对计数血小板数年 月 日1、男 2、女年 月 日1、文盲 2、小学 3、初中4、高中 5、大专以上1、工人 2、农民 3、干部 4、学生 5、饮服行业 6、其它年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日1、有 2、无发热持续 天 最高体温 有无双峰热: 1、有 2、无1、有 2、无1、有 2、无1、有 2、无1、有 2、无1、有 2、无1、有 2、无1、有 2、无1、有 2、无1、有 2、无1、 阳 性 2、 阴 性 3、 未 做1、 阳 性 2、 阴 性 3、 未 做T 1A T1B /T2B T2C /T2D T2E T3A /T3B1 T3B2 T3B3 T3C T3D T3E T3F
3、 T3g T3h T3i T3j T3k T4A T4B T4C T4D1 T4D2 T4D3 5、流行病学史（病前半个月内活动情况）a.是否接触过不明原 因持续高热病人b.接触程度：c.接触地点：e.接触方式：f.接触频率： 6、居住条件及生活习惯a.住房状况b.家中防蚊设备c.有无水缸 d.蚊子密度 e.蚊子幼虫 f.周围有无化工等有毒有害加工、制造厂g.家用厕所h.夏季家中苍蝇i.饮用水来源j.有无停水情况k.停水时间l.停水时饮用何种水f.日常生活用水g.饭前、便后洗手h.喝生水i.生食毛蚶、牡蛎等贝壳类食物j.食用外售熟食k.食用冷拌菜l.食用冷饮m.其它食用可疑食物7、疫源地处理a
4、.病人是否隔离b.隔离日期c.隔离方式d.是否消毒e.首次消毒时间f.消毒对象g.终末消毒时间8、调查小结a.传染来源分析b.传染方式判断1、有 2、无 9、不知道1、楼房 2、平房 3、大杂院4、独家院 5、工棚 6、其它 1、蚊香 2、蚊帐 3、其它 1、有 2、无1、有 2、无1、卫生间 2、马桶 3、公厕4、露天粪缸 5、其它 1、多 2、少 3、无1、自来水 2、纯净水 3、井水4、沟水 5、河水 6、其它 1、自来水 2、井水 3、天落水1、自来水 2、井水 3、天落水1、经常 2、偶尔 3、无1、经常 2、偶尔 3、无1、经常 2、偶尔 3、无1、经常 2、偶尔 3、无1、经常 2、偶尔 3、无1、经常 2、偶尔 3、无1、是 2、否年 月 日1、住院 2、家庭1、是 2、否年 月 日1、饮用水源 2、食具 3、厕所4、其它 年 月 日1、外地感染 2、本地感染 3、不详1、食物型 2、水型 3、接触4、苍蝇 9、其它 T5A T6A T6B T6C T6D T6E T6F T6G T6H T6I T6J T6K T6l T6m T7A T7B /T7C T7D T7E /T7F T7G /T8A T8B
