1、第一部分：统计监管行政村调查表调查对象：该行政村的村长、书记、文书或者其他对村庄情况非常了解的村干部。问卷封面 (1) 请调查员仔细填写封面上被调查村所属省、县、乡镇的名称及相应代码，以及调查日期等信息。(2) 被访问者姓名及代码填写被访问者的姓名及其职务代码。A.村基本情况本部分主要是了解行政村的地势、民族、人口等一些基本情况。A01 地势（必选项）指调查村的地势，分为山区、丘陵、平原。A02 革命老区（单选项，不选视为否 ）指在第二次国内革命战争时期和解放战争时期，在中国共产党领导下，成立的革命根据地。根据调查户村的历史情况划分。A03 少数民族聚居村（单选项，不选视为否）指由县人民政府认
2、定的少数民族村。少数民族村的划分没有全国统一的明文规定，依据地方法规执行，基本原则为该村少数民族人数占总人数的比例达到30%，可由村委会向县人民政府提出申请，由县人民政府认定。A04 是否列入整村推进的贫困村（单选项，选否请跳答A09，不选视为否）指调查村是否被列入2001-2020年整村推进贫困村名单。A05 实施整村推进情况（必选项）划分为依据实施、正在实施和尚未实施三种情况。A06 已实施整村推进自然村（村民小组）个数（只有整村推进项目是以自然村（村民小组）为单位开展的地区需要填本指标。A07、A08与此要求相同。大于等于0，必须整数,如果A04=0，否则A06=A07 =0）指已经实施
3、了整村推进的自然村（村民小组）个数（当调查对象特指自然村时，则后面均指自然村；当调查对象特指村民小组，则后面均指村民小组，以下类同）。A07 正在实施整村推进自然村（村民小组）个数（大于等于0，必须整数，如果A04=0，否则A06=A07 =0）指正在实施整村推进的自然村（村民小组）个数。A08 尚未实施整村推进自然村（村民小组）个数（大于等于0，不填则视为0，必须整数）指尚未实施整村推进的自然村（村民小组）个数。A09 是否遭遇严重自然灾害（必选项，单选项，选否请跳答A11）严重自然灾害指当年造成全村农业生产减产到达正常年景的3成以上或有大规模生命、财产损失的灾害。A10 遭受哪种自然灾害（
4、双选项，不允许修改）包括“1旱灾 2水灾 3病虫害 4冷冻灾害 5干热风灾 6动物疫情 7泥石流 8地震”八类，以及其他类型的灾害（注明）。A11 全村有几个自然村（村民小组）（大于等于1，必填项，必须整数， 如果A04=1，A11=A06+A07+A08，小于99）A12 全村总户数（大于1，上限4000，必须整数）指行政村农村居民的总户数。包括户口不在本地而在本地居住一年及以上的住户；不包括虽有本地户口，但举家外出谋生一年以上的住户。A13 全村总人口数（大于总户数，户均人口小于12人，必填项，必须整数）指行政村常住农户中的常住人口数量的总和。A14 全村有多少建档立卡贫困户（必填项，大于
5、等于0，小于等于全村总户数， A14大于等于A15与A16的和，必须整数）A15 其中：有多少扶贫户（必填项，大于等于0，小于等于建档立卡户，必须整数）A16 有多少扶贫低保户（必填项，大于等于0，小于等于建档立卡户，必须整数）A17 全村有多少建档立卡贫困人口（必填项，大于等于建档立卡总户数，小于等于全村总人口，A17大于A18与和A19的和，必须整数）A18 其中：有多少扶贫人口（必填项，大于等于扶贫户数，小于等于建档立卡人口，必须整数）A19 有多少扶贫低保人口（必填项，大于等于低保户数，小于等于建档立卡人口，必须整数）A20 村里有几种少数民族（必填项，大于等于0，小于等于55，必须整
6、数）A21 少数民族总户数（必填项，如果A20大于0则大于0，否则=0，小于等于全村总户数，必须整数）A22 少数民族总人口（必填项，大于等于0，小于等于全村总人口，如果A21=0则=0否则，必须大于A20，户（A21）均人口=1，必须整数）B.村土地资源B01 耕地面积（必填项，大于等于0，B03+B04小于等于耕地面积*6，B01+B05+B06+B07+B08+B09+B10=Fn_1村民投老：=Fn_1/50，且=A12*365收益农户：=A12G.医疗卫生和社会福利情况本部分是调查行政村的医疗卫生、低保、养老等社会福利情况。G01 村里有几家诊所（必填项，大于等于0，小于等于2倍自然
7、村（村民小组）数量）G02 这些诊所里有多少医生（必填项，大于等于0，小于等于G01*10，必须整数）G03 其中：村卫生室有多少医生（必填项，大于等于0，小于等于G02，必须整数）G04 村里的医生中有几人是卫校毕业的（必填项，大于等于0，小于等于G02，必须整数）G05 有多少人取得乡村医生资格证书（必填项，大于等于0，小于等于G02，必须整数）G06 村里有多大比例的人口参加了新型农村合作医疗%（必填项，大于等于0，小于等于100）G07 政府对村卫生室是否有补（填否请跳答G9）G08 如果有补贴，补贴多少钱（包括设备折现，大于等于0，小于等于2000000）G09 村里有多少人得到大病
8、医疗补助（必填项，大于等于0，小于等于全村总人口，必须整数）G10 村里有多少五保户（必填项，大于等于0，小于等于全村总户数*50%，必须整数）G11 五保户年人均补贴标准是多少（必填项，大于等于800，小于等于10000）G12 村里有多少低保户（必填项，大于等于0，小于等于全村总户数，必须整数）G13 共有多少低保人口（必填项，大于等于G12，小于等于全村总户数，必须整数）G14 每人每年补助的低保金是多少（必填项，大于等于200，小于等于10000）G15 多少户获得临时性生活补助（必填项，大于等于 0，小于等于全村总户数，必须整数）指行政村在调查年度内收到过民政、或其他单位个人用于救济
9、、救灾的现金和实物的农户个数。G16 全村获得临时性生活补助的总金额（必填项，大于等于 0，小于等于全村总人口*10000）指行政村在调查年度内收到的民政、或其他单位个人用于救济、救灾的现金和实物折价的总额。G17 缺粮需要救济的农户数量（必填项，大于等于 0，小于等于全村总户数，必须整数）指在调查时存粮不足以支持到下一个收获季节，而又无钱买粮的农户个数。G18 村里有多大比例的人口参加了新型农村社会养老保险%（必填项，大于等于0，小于等于100）G19 村里有没有幼儿园或学前班（不选视为无）H.村级组织和治理本部分是调查行政村的村级自治组织及其在带动村民发展方面的情况。H18-H24 具体了
10、解村长和支书的情况。H01 村两委有多少人（必须填，大于等于1，小于等于50，必须整数）H02 其中：有多少党员（必填项，大于等于1，小于等于村两委人数，必须整数）H03 村两委开过多少次会（必填项，大于等于0,小于等于100）H04 开过多少次村民代表大会（必填项, 大于等于0,小于等于100）H05 开过多少次全体村民大会（必填项,大于等于0,小于等于100）H06 如果开会全体村民大会，平均每次多少人参加了（必填项,大于等于 0,小于等于全村总人口）H07 是否组织过农业技术培训（不选视为否）指村两委是否组织农业技术人员对村民进行各种农业技术培训，包括种植栽培技术、养殖技术、节水灌溉、病
11、虫害防治技术等等。H08 是否组织过农产品销售（不选视为否）指村两委是否组织农产品销售，包括组织村民统一农产品销售，联系买方、农产品经纪人等帮助村民销售农产品。H09 是否组织生产资料的购买（不选视为否）指村两委是否帮助联系供货商、厂家等组织村民购买化肥、农药、农机具等各类生产资料。H10 是否组织劳动力外出打工（不选视为否）指村两委是否帮助联系用工单位、组织村里的劳动力到本乡以外的地方打工就业。H11 是否组织文化娱乐活动（不选视为否）包括组织参与文艺表演（如唱歌、跳舞、扭秧歌等） 、体育健身、建村图书室、组织放电影、文化体育比赛等活动。H12-H15 参照农户调查表中 D19-D21 部分
12、内容。H13 大于 0 小于全村总户数；H14 不允许修改H15 不允许修改H16 集体资产（不设限）农村集体资产包含：(1)集体所有的土地和法律规定属于集体所有的其他自然资源；(2)农村集体经济组织投资、投劳(不含国家建设中使用的义务工)以及国家支持农村集体经济组织投资形成的生产性设施和公益性设施；(3)农村集体经济组织兴办或者兼并的企业资产，在联营企业、股份制企业、股份合作制企业、中外合资、合作经营企业和集资建设的项目中，按照投资份额拥有的资产及相应的增值资产；(4)行政机关和事业单位占有或使用的由农村集体经济组织出资形成的资产；(5)农村集体经济组织利用其所属的经营性资产、非经营性资产和
13、资源性资产所获得的承包金、租赁费、投资分红、土地及其他资源使用费等资产收益和产权变更收入；(6)农村集体经济组织拥有的专利权、商标、商誉等无形资产；(7)农村集体经济组织接受捐赠、资助等形成的资产；(8)农村集体经济组织所有的现金、存款、有价证券等；(9)依法属于农村集体经济组织所有的其他资产。H17 村长和村支书是不是同一个人（必选项）H18 哪一年开始当村长或支书（必填项，大于1950年，小于等于本年）H19 文化程度（必填项）H20 年龄（必填项,大于等于18，小于等于80）H21 是否党员（必选项，不选视为否）H22 性别（必选项）H23 是否本村人（不选视为否）H24 总共当过多少年
14、村或村以上干部（必填项，大于等于1，小于等于62）I.金融服务本部分是调查行政村获得金融机构服务的情况以及村级互助资金开展情况。I01 你们村是否是信用社评定的信用村（不选视为否）I02 有多少户被信用社评为信用户（必填项，大于等于0，小于等于全村总户数，必须整数）I03 有多少户从信用社贷款（必填项，大于等于 0，小于等于全村总户数，必须整数）I04 从信用社和其他银行贷款总额（必填项，大于等于 0，大于 1000 万警告）指在调查年度，全村从信用社及其他银行获得的新增贷款总额。I05 全村有多大比例的户在信用社或银行有存款%（必填项，大于等于0，小于等于100）I06 村里是否有村级互助资
15、金（必选项，选否跳过I07I10）I07 如果有，互助资金的资金规模（大于0，大于1000万警告）I08 当年有多少户从互助资金借钱（大于等于0，小于等于全村总户数）I09 其中：有多少建档立卡户从互助资金借钱（大于等于0，小于等于建档立卡总户数）I10 互助资金的占用费率(大于等于 0，小于等于 20)第二部分“两项制度”衔接1、 少数民族聚居村（单选）：是指由 县人民政府认定的少数民族聚集村。本村地域内的少数民族人数占全村总人口 30%以上的村。2、 重点贫困村(单选) ：是指列入全国 15 万个重点贫困村（详见名单 1） 。3、 实施整村推进状况（单选）：是指截止上年 12 月 31 日
16、，行政村实施整村推进的实际状况。4、 严重自然灾害（单选）：是指由于遭受自然灾害造成上年全村农业生产减产达到正常年景 3 成以上。全村种植各种作物减产达到正常年景的 3 成以上；或全村养殖各类牲畜因自然灾害或疫情损失存栏 3 成以上。或住房或生产用房因灾造成损失占全部房屋 3 成以上，就可以视为遭受严重自然灾害。5、 如果遭灾，是哪种自然灾害(指标多选)。一、基本情况6、 自然村数：是指所调查的行政村中自然村的个数。自然村指的村民相对集中居住自然形成的村落。村民居住户非常分散的山区、牧区按村民小组划分。7、 总户数：是指长期（一年以上）居住在行政村内农户，户口不在本地但在本村居住一年以上的农户
17、，计入总户数；举家外出一年以上农户不计在内。8、 总人口：是指经常在家或居家 6 个月以上的人口，虽然在外居住 6 个月但收入带回家，且经济和生活与本户连为一起的人口。9、 劳动力数：是指本村男性 16-60 岁，女性 16-55 岁具有劳动能力的人数。在年龄范围内但丧失劳动能力的人，不计在内，在年龄范围外但经常参加劳动应计算在内。10、 当年参加各类培训的人次：是指所调查的行政村中参加各类短期或长期培训的人次。11、 输出转移劳动力人数：是指接受培训后，组织外出务工的劳动力人数。12、 参加农民专业合作经济组织户数：是指农民自愿参加的，以农户经营为基础，以某一产业或产品为纽带，以增加成员收入
18、为目的，实行资金技术、生产、购销、加工等互助合作的经济组织的户数。13、 需搬迁户数：是指居住在自然条件极端恶劣或地质灾害地区，需搬迁的农户数。14、 需搬迁人数：是指居住在自然条件极端恶劣或地质灾害地区，需搬迁的人口数。15、 已搬迁户数：是指居住在自然条件极端恶劣或地质灾害地区，已经搬迁的农户数。16、 已搬迁人数：是指居住在自然条件极端恶劣或地质灾害地区，已经搬迁的人口数。二、基础设施状况17、 行政村是否通路（单选）：是指所调查的行政村能驶进汽车或农用机动车。18、 通路的自然村个数：是指能驶进汽车或农用机动车的自然村个数。19、 饮水困难的自然村个数：是指要到 1 公里以外，垂直高度
19、 100 米以上取水，或缺水时间半年以上的自然村数。20、 通电户数：是指能够使用电力资源进行生产和生活的户数。21、 通广播电视户数：是指能够接收中央、省或县级任意一级广播电视节目的户数。三、发展状况22、 2000 年以来国家投入情况：是指自 2000 年以来县级以上（含县级）部门的各类投入到村的资金总和。23、 村级集体经济收入：是指归本村全体村民所有的，村级集体经济活动所得的全部收入。24、 外出务工人数：是指行政村中外出务工的全部人数。25、 经济作物面积比例：是指除粮食、绿肥、饲料作物以外的用于出售产品的其它作物面积占全部作物面积的比例。26、 人均占有粮食：是指行政村生产的全部粮
20、食总产量除以总人口。27、 农民年人均纯收入：是指该村农民总收入扣除相应各项费用性支出后，归农民所有的收入除以全部人口的平均值。四、生产生活条件28、 人均耕地面积：是指人均专门种植农作物并经常进行耕种的田地面积。29、 有效灌溉面积比例：是指具有水源，土地比较平整，有灌溉工程或设备已经配套的面积占总耕地面积的比例。30、 距最近乡镇集市的距离：是指本行政村村委会距最近的一个经工商管理部门批准设立的各种农副产品和小商品交换的乡镇集市的距离，不论这个乡镇是否管辖本村。31、 距最近的车站( 码头）的距离： 是指本行政村村委会距最近的车站（码头）的距离，不论这个车站（码头）是否归本村拥有。32、
21、近三年新修钢筋混凝土和砖木结构住房户数：是指近三年新修的房屋梁、柱和承重墙是用钢筋混凝土或砖石木材建造住房的户数。33、 拥有农用机动车（摩托车、三轮车等）户数：是指拥有农用机动车（摩托车、三轮车等）的户数。34、 饮用安全饮用水户数：是指经公用设施处理，经管道输送到住宅或院子内，一户或多户使用的自来水户数，和使用井口距离水面 3 米以上深井水的户数，以及使用井口距离水面 3 米以内浅井水的户数。35、 使用固定或移动电话户数：是指使用固定电话或移动电话（手机或小灵通等无线电话）户数。36、 有彩电户数：是指使用彩电户数。37、 使用水冲式厕所户数：是指使用有上下水冲管道设备的厕所，包括与沼气
22、池或农村三隔池连通的厕所户数。38、 使用煤炭和清洁能源作为主要炊事能源户数：是指使用煤炭和清洁能源（太阳能、天然气、液化气）作为主要炊事能源的户数。39、 塑料大鹏 /温室：是指能透光、保温或加温的由塑料薄膜和钢（竹、木）架支撑的大棚和温室。五、教育卫生和社会保障状况40、 劳动力的文盲、半文盲人数：是指劳动力中文盲、半文盲的人数。41、 距最近的六年制小学的距离：是指本行政村村委会距六年制小学最近的的距离，不论这个小学是否归本村拥有。42、 距最近的乡级医院的距离：是指本行政村村委会距最近的乡级医院的距离，不论这个乡镇是否管辖本村。43、 卫生室： 是指本行政村有经县级卫生部门批准建立的卫生室。44、 幼儿园或学前班：是指本行政村有经县级教育部门批准建立的幼儿园或学前班。
